Guía NICE para el dolor lumbar y ciática.

Las recomendaciones que se exponen a continuación representan la visión del NICE (National Institute for Health and Care Excellence). En el ejercicio de su juicio, se espera que los profesionales tengan plenamente en cuenta, junto a las necesidades individuales, preferencias y valores de sus pacientes o usuarios del servicio. La aplicación de las recomendaciones de esta guía son de carácter “no obligatorio” y la pauta no anula la responsabilidad de profesionales de la salud para tomar decisiones adecuadas a las circunstancias del paciente de manera individual.

El dolor lumbar que no se asocia a causas graves o potencialmente graves se ha descrito en la literatura como ‘no específico’, ‘mecánico’ o ‘simple’ dolor de espalda. Este tipo de dolor, Dolor lumbar inespecífico, es en el mundo la mayor causa de discapacidad, por encima de cualquier otra condición.

Diagnóstico diferencial:

Piense en diagnósticos alternativos al examinar o revisar las personas con dolor de espalda baja, sobre todo si se desarrollan síntomas nuevos o modificados. Excluir causas específicas de dolor de espalda baja, por ejemplo, cáncer, infección, trauma o enfermedad inflamatoria tales como espondiloartritis. Si se sospecha de patología subyacente grave, derivar no es perder al paciente, es encaminarle y ayudarle. Para eso supongo que somos fisioterapeutas al fin y al cabo.

Evaluación de riesgos y herramientas de estratificación de riesgo

Considerar el uso de la estratificación del riesgo (por ejemplo, con STarT Back Tool – Keele University) en el primer punto de contacto con un profesional de la salud para cada nuevo episodio de dolor lumbar con o sin ciática para informar acerca de la gestión estratificada de toma de decisiones compartida.

Pruebas de Imagen

No se debe ofrecer de manera rutinaria pruebas de imagen, dentro de un entorno no especializado, para las personas con dolor lumbar con o sin ciática.

Explicar a las personas con dolor lumbar, con o sin ciática, que si están siendo remitidos a la opinión del especialista, puede que no necesiten de imágenes.

Considerar la obtención de imágenes en ambientes especializados de atención (por ejemplo en hospital) para las personas con dolor lumbar con o sin ciática sólo si el resultado puede cambiar el tipo de abordaje terapéutico.

El hecho de no abusar y de no utilizar pruebas de imagen, se basa en estudios en los que con poblaciones asintomáticas, se les somete a pruebas de imágenes, obteniendo el mismo diagnostico que personas con sintomatología. Por ejemplo, veamos resultados para la resonancia magnética en personas sanas (sin sintomatología lumbar):

Los tratamientos no invasivos para el dolor de espalda y la ciática

• Intervenciones no farmacológicas

1.1 La autogestión

Proporcionar a las personas con asesoramiento e información, adaptados a sus necesidades y capacidades, para ayudarles a auto-gestionar su dolor lumbar con o sin ciática, en todas las etapas de la ruta de tratamiento. Incluir:

Proporcionar al paciente información sobre la naturaleza de la lumbalgia y la ciática

Estimulación para continuar con las actividades normales.

1.2 Ejercicio

Considerar un programa de ejercicio en grupo (biomecánico, aeróbicos, mente-cuerpo o una combinación de enfoques) en el NHS para las personas con un episodio específico o brote de dolor lumbar con o sin ciática. Tome necesidades específicas, preferencias y capacidades de las personas a la hora de elegir el tipo de ejercicio.

1.3 Aparatos ortopédicos

No ofrecer cinturones o corsés para controlar el dolor lumbar con o sin ciática. Tampoco están indicados los aparatos ortopédicos para tratar el dolor lumbar con o sin ciática, ni los zapatos de suela de balancín para controlar el dolor lumbar con o sin ciática.

1.4 Las terapias manuales

No ofrecer tracción para el manejo del dolor lumbar con o sin ciática.

Considerar la terapia manual (manipulación espinal, movilización o técnicas de tejidos blandos) para controlar el dolor de espalda baja con o sin ciática, pero sólo como parte de un paquete de tratamiento incluyendo el ejercicio, con o sin terapia psicológica.

1.5 Acupuntura

No ofrezca la acupuntura para tratar el dolor lumbar con o sin ciática.

1.6 Electroterapias

Según esta guía, los ultrasonidos, la estimulación percutánea del nervio, la estimulación eléctrica transcutánea, o las interferenciales, no están recomendadas para el control del dolo lumbar con o sin ciática.

1.7 La terapia psicológica

Considere terapias psicológicas utilizando un enfoque cognitivo conductual para tratar el dolor lumbar con o sin ciática, pero sólo como parte de un paquete de tratamiento, incluyendo el ejercicio, con o sin terapia manual (manipulación espinal, movilización o técnicas de tejidos blandos).

1.8 Programas físicos y psicológicos combinados

Considere un programa combinado físico y psicológico, la incorporación de un enfoque cognitivo conductual (preferentemente en un contexto de grupo que tenga en cuenta las necesidades específicas de una persona y capacidades), para las personas con dolor lumbar persistente o la ciática:

Cuando haya presencia de importantes obstáculos para la recuperación psicosocial (por ejemplo, evitando actividades normales en base a creencias inapropiadas sobre su condición)

Cuando los tratamientos anteriores no han sido eficaces.

1.9 Reincorporación al trabajo

Promover y facilitar el retorno al trabajo o las actividades normales de la vida diaria de las personas con dolor lumbar con o sin ciática.

• Las intervenciones farmacológicas

Considerar medicamentos orales anti-inflamatorios no esteroides (AINES) para el manejo del dolor de espalda baja, a la dosis efectiva más baja durante el menor tiempo posible.

Considere opioides débiles (con o sin paracetamol) para el manejo del dolor lumbar agudo sólo si un AINE está contraindicado, no se toleran o ha sido ineficaz.

No ofrezca el paracetamol o similares como único tratamiento para tratar el dolor de espalda baja. No ofrecer opioides para tratar el dolor crónico de espalda baja.

Tratamientos invasivos para el dolor lumbar y la ciática

1.Intervenciones no quirúrgicas

• Inyecciones en la columna

No ofrezca inyecciones espinales para tratar el dolor de espalda baja.

• La denervación por radiofrecuencia

Considerar referencia para la evaluación de la denervación por radiofrecuencia para las personas con dolor crónico de espalda baja cuando se cumple que:

El tratamiento no quirúrgico ha fracasado

Se plantee que la fuente principal de dolor viene de estructuras suministradas por la rama medial del nervio.

Tienen niveles moderados o severos de dolor de espalda localizado en el momento de la consulta (clasificado como 5 o más en una escala analógica visual, o equivalente).

• La epidural

Considerar inyecciones epidurales de anestésico local y un esteroide en las personas con ciática aguda y severa.

No utilizar inyecciones epidurales para la claudicación neurógena en personas que tienen estenosis de canal central.

2.Las intervenciones quirúrgicas

• Cirugía y factores pronósticos

No permita que el IMC de una persona, el tabaquismo o la angustia psicológica pueda influir en la decisión de remitirlos para una opinión quirúrgica en procesos de ciática.

• Descompresión espinal

Considerar la descompresión espinal para las personas con ciática cuando el tratamiento no quirúrgico no ha mejorado el dolor y/o la función y sus hallazgos radiológicos son consistentes con los síntomas ciáticos.

• Fusión espinal

No ofrecer fusiones espinales para las personas con dolor de espalda baja a menos como parte de un ensayo controlado aleatorio.

• Reemplazo de disco

No ofrecer reemplazo de disco intervertebral en las personas con dolor de espalda baja.

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