Esguince con edema óseo y síndrome regional complejo (II)

Entendidas las tres patologías, vistas en la entrada anterior y sus abordajes veamos cómo evoluciona un paciente  con la combinación de las tres mediante la fisioterapia:

Presentación del caso:

Mujer de 38 años de edad con diagnóstico médico de esguince de tobillo izquierdo grado 2 junto con un edema óseo en la cara medial del astrágalo observado en la resonancia magnética nuclear (RMN). En el informe de la RMN concretan la presencia de esguince del ligamento lateral externo (LLE), esguince de la sindesmosis tibioperonea, bursitis retroastragalina, edema de partes blandas de la región medial y lateral del tercio inferior de la pierna, así como una posible fascitis plantar. Respecto al motivo principal de consulta, la mujer explicó que el mecanismo lesional fue al subir un escalón, momento en el que se desestabilizó y cayó hacia atrás impactando con el pie izquierdo en el suelo.  Refirió que la caída se produjo el 6 de enero con un dolor muy agudo que ella clasificaba como algo diferente a un esguince normal. A la hora de describirnos el dolor de intensidad 5/10 en la Escala Numérica del Dolor (END) , la paciente lo caracterizó como algo localizado alrededor del maléolo lateral (inserciones de los ligamentos) y mecánico, principalmente. Además, tenía una sensación de dolor al tacto al ponerse la crema y al rozarse con el calcetín, así como una limitación de los movimientos. Dentro de las actividades que desencadenaban su dolor destacó los movimientos de tobillo en carga mientras que la única actividad que aliviaban el mismo era mantener el pie en alto en reposo. Se descartaron banderas rojas.

 

Exploración física y evaluación

Comparando con el pie derecho visualmente, la paciente mostraba coloración de toda la zona y una importante inflamación del pie izquierdo respecto al derecho. Del mismo modo, en cuanto al rango de movimiento se obtuvo una limitación en los movimientos de flexión dorsal (5º), flexión plantar (5º), inversión (10.5º), y eversión (10º). Se observó que la inversión y la flexión plantar eran los movimientos más limitados, y además, iban acompañados de dolor. Cuando se le realizaron los mismo movimientos de forma pasiva se consiguió ganar algunos grados en el rango de movimiento pero seguían acompañados de dolor y sensación de tirantez y rigidez. Por otra parte, se llevó a cabo una palpación de toda la región para valorar posibles puntos de dolor tanto musculares como ligamentosos, obteniendo dicho dolor principalmente en las inserciones de los ligamentos peroneoastragalino anterior y peroneocalcáneo, así como en el recorrido del tendón de Aquiles. Posteriormente, para valorar la alodinia, se exploró la sensibilidad con distintos estímulos (roce de un pañuelo: soportable pero doloroso; roce del dedo: soportable pero doloroso; tapa de un bolígrafo: doloroso y menos soportable; velcro: doloroso y nada soportable). Así mismo, se hizo una prueba aproximada del Wind up o fenómeno de sumación temporal por debajo del maléolo lateral, lo cual fue definido por la paciente como algo muy molesto y que le hacía separar el pie del dedo que le generaba los estímulos.

En base a toda la historia y exploración, se hipotetizó la posibilidad de que la paciente hubiese comenzado a generar un síndrome regional complejo debido a las características y los hallazgos encontrados.

 

Tratamiento

1º Etapa de tratamiento

SESIONES

TERAPIAS

1-5

Drenaje Manual

Movilizaciones articulares SIN dolor

Trabajo de la alodinia (texturas)

Magnetoterapia

5-15

Drenaje Manual

Movilizaciones articulares SIN dolor

Propiocepción en camilla (receptores y reflejos)

Trabajo de la alodinia (texturas)

Magnetoterapia

Ejercicios domiciliarios de movilidad

 

Evolución:

  • Disminución notable de la inflamación.
  • Aumento del ROM (flexión dorsal: 15º, flexión plantar 35º, inversión: 15º, y eversión: 13,5º).
  • Zona de alodinia prácticamente eliminada.

2º Etapa de tratamiento

SESIONES

TERAPIAS

15-20

Drenaje Linfático Manual.

Movilizaciones articulares SIN dolor.

Propiocepción y estabilidad en carga.

Reeducación de la marchar.

Trabajo de la alodinia (estímulos más agresivos).

Bicicleta con una tarea de planificación de los movimientos de tobillo.

20-30

Movilizaciones con movimiento en carga.

Propiocepción y estabilidad en carga.

Sentadillas en el TRX (forzar la flexión plantar).

Elíptica suave.

Tratamiento de puntos gatillo en tibial anterior y flexores dorsales.

 

Evolución:

  • Mejoras en el ROM durante el tratamiento no mantenidas el resto del tiempo.

Falta de 5º en flexión plantar.

  • Recuperación de la marcha normal sin dolor.
  • Eliminación de la alodinia.
  • Inflamación residual que persistía junto con una sensación algo diferente al pie contrario.

 

3º Etapa de tratamiento

SESIONES

TERAPIAS

30-40

Drenaje Linfático Manual.

Movilizaciones con movimiento en carga.

Manipulación del tobillo (1 sesión).

Propiocepción y estabilidad en carga.

Control motor del tibial posterior.

Saltos en cama elástica para trabajar tríceps sural.

 

Evolución:

  • Disminución de la inflamación.
  • Marcha sin dolor ni limitaciones.
  • Persistió la falta de 5º en flexión plantar.
  • Tras realizer una RMN de control se seguía observando edema óseo.

 

Resultados

VARIABLES

PRE-TTO

POST-TTO

Escala Numérica del Dolor

5/10

0/10

ROM Flexión Dorsal

15º

ROM Flexión Plantar

35º

ROM Inversión

10.5º

15º

ROM Eversión

10º

13.5º

 

Abreviaturas: END: Escala Numérica del Dolor; ROM: rango de movimiento.

Post de nuestra colaboradora Marta Díaz Sáez ( twitter: @94Martads)

 

esguince-tobillo-II

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