Esguince con edema óseo y síndrome regional complejo (I)

¿Que pasaría si llegase a tu consulta un paciente con esguince lateral de tobillo acompañado de un edema óseo y signos de síndrome regional complejo? ¿Conocemos bien qué son y cómo abordar dichas patologías? Hagamos un breve repaso.

 

¿Qué es el esguince lateral de tobillo?

El esguince lateral de tobillo es una lesión muy común en gente activa, y muy frecuentemente es propia en deportes puesto que según la evidencia 24 de los 70 deportes analizados en una revisión sistemática generaban dicha lesión (1). Existen tres grados de esguinces según la afectación de los ligamentos y la inestabilidad reportada por el paciente: grado 1 (ligamentos sin rotura, dolor y ausencia de inestabilidad), grado 2 (ligamentos con rotura parcial, dolor y ligera inestabilidad) y grado 3 (ligamentos con rotura total, dolor, inestabilidad e impotencia funcional) (2). Generalmente, el mecanismo lesional de los esguinces son movimientos de excesiva inversión y flexión plantar, dañando por tanto, los ligamentos laterales por sobrestiramiento, limitando el rango de movimiento por dolor y/o inestabilidad, y provocando impotencia funcional e hinchazón dependiendo del grado (2-4). Todo esto, con el tiempo da lugar a una pérdida de fuerza en la musculatura, en el rango de movimiento y en la propiocepción y estabilidad de la articulación pudiendo generar recidivas (5,6). Por este motivo, resulta fundamental evitar la cronificación de los esguinces agudos, para lo cual la literatura ha visto que la terapia manual ortopédica (movilizaciones articulares y manipulaciones) combinada con el ejercicio terapéutico centrado en la propiocepción y la fuerza, es un tratamiento eficaz y beneficioso en este tipo de lesiones  (7-11).

 

¿Qué es el edema óseo?

Por otra parte, el edema óseo es descrito como un conjunto de condiciones  caracterizado por un incremento del fluido intersticial en el interior de la médula ósea del hueso afectado, así como por la presencia de dolor (12-14). Es común que los pacientes con este tipo de edema refieran un dolor importante, aumento leve de la temperatura de la región, debilidad e hinchazón (13,14). Actualmente, aunque es poca la literatura descrita sobre este problema, se ha observado que afecta especialmente a las extremidades desarrollando una osteopenia focalizada a nivel radiológico y un aumento de la señal en la Resonancia Magnética Nuclear (RMN) (13). Así mismo, la evidencia describe mejoras entre los 6 y los 12 meses desde que se produzca la lesión, siendo necesario evitar la carga y mantener reposo durante el primer mes (15,16).

 

¿Qué es el síndrome regional complejo?

El síndrome de dolor regional complejo se define como una condición crónica https://fisiosite.com/patologias-tratamientos-fisioterapia-listado/dolor-cronico que se caracteriza principalmente, por respuestas tanto inflamatorias como autonómicas. Tiene una prevalencia aproximada del 7% en pacientes que hayan sido sometidos a alguna cirugía en las extremidades, que hayan tenido fracturas de las extremidades o que hayan sufrido alguna otra lesión de las mismas (17). Por lo general, cuando cualquiera de estos casos se resuelve mal termina progresando hacia la cronicidad en un período en el cual se pasa de una predominancia de las características inflamatorias sobre el resto hacia una dominancia de las características más de tipo autonómico. En este momento en el que distintos mecanismos periféricos y centrales comienzan a intervenir puede dar lugar a sensibilización periférica y central, alteraciones inmunológicas e inflamatorias, cambios del Sistema Nervioso Autónomo (SNA), cambios a nivel cerebral y aparición de factores psicológicos (18-20). Actualmente, la literatura concluye que el empleo de la fisioterapia  puede ser un tratamiento eficaz en el control de dicho trastorno (21,22).

 

¿Qué hacer para abordar un paciente con una combinación de dichas patologías?

Por todo ello, desde la fisioterapia se planteó un tratamiento con técnicas de terapia manual ortopédica, ejercicio terapéutico y educación terapéutica, con el fin intervenir en el caso clínico que se expone a continuación.

Esto coincide con lo encontrado en la literatura acerca de la necesidad de llevar a cabo un tratamiento interdisciplinar específico para el síndrome regional complejo, en el cual tiene un gran peso el tratamiento de fisioterapia. En 2011 y 2013, los estudios de Turner-Stokes y Goebel, y Harden y cols., respectivamente, vieron la necesidad de incluir una parte de educación terapéutica para aportar al paciente suficiente conocimiento sobre su problema, entender los síntomas y el progreso de la patología, y hacerle partícipe y activo en el proceso de rehabilitación (23,24). Así mismo, en 2013 Harden y cols., concluyen que los objetivos en dicho proceso deben centrarse en entender y manejar tanto los síntomas como la condición crónica, y normalizar los patrones anormales y la amplificación central del dolor (24). Por su parte, De Jong y cols. en 2005 y 2011, y Van de Meent y cols. en 2011, establecieron como objetivo principal manejar el dolor relacionado con el miedo al movimiento que generaban muchos de los pacientes (21,25,26). Del mismo modo, la literatura respalda que resulta fundamental la introducción de ejercicio terapéutico en el abordaje fisioterápico (21).

Finalmente, es importante destacar que a pesar de la baja evidencia en la literatura científica sobre la efectividad de la fisioterapia en el síndrome regional complejo, actualmente, esta terapia continúa jugando un papel imprescindible en el manejo de dicha condición. Esto es debido a la necesidad de conseguir que el paciente recupere y mantenga la funcionalidad con el fin de aportarle calidad de vida en las actividades de la vida diaria y el trabajo, principalmente (24,27).

 

Post de nuestra colaboradora Marta Díaz Sáez ( twitter: @94Martads)

REFERENCIAS

  • Fong DT, Hong Y, Chan LK, et al. A systematic review on ankle injury and ankle sprain in sports. Sports Med 2007;37:73–94.
  • Bahr R, Karlsen R, Lian O, et al. Incidence and mechanisms of acute ankle inversion injuries in volleyball. A retrospective cohort study. Am J Sports Med 1994;22: 595–600.
  • Yang CH, Vicenzino B. Impairments in dorsiflexion and joint repositioning in acute, subacute and recurrent ankle sprain: a preliminary report. J Sci Med in Sport 2002;5:S17.
  • Braun BL. Effects of ankle sprain in a general clinical population 6 to18 months after medical evaluation. Arch Fam Med 1999;8:143–8.
  • Gerber JP, Williams GN, Scoville CR, et al. Persistent disability associated with ankle sprains: a prospective examination of an athletic population. Foot Ankle Int 1998;19:653–60.
  • Holmes A, Delahunt E. Treatment of common deficits associated with chronic ankle
    instability. Sports Med 2009;30:207–24.
  • Lopez-Rodriguez S, Fernandez de-Las-Penas C, Alburquerque-Sendin F, et al. Immediate effects of manipulation of the talocrural joint on stabilometry and baropodometry in patients with ankle sprain. J Manipulative Physiol Ther 2007;30:186–92.
  • Lopez-Rodriguez S, Fernandez de-Las-Penas C, Alburquerque-Sendin F, et al. Immediate effects of manipulation of the talocrural joint on stabilometry and baropodometry in patients with ankle sprain. J Manipulative Physiol Ther 2007;30:186–92.
  • Whitman JM, Cleland JA, Mintken PE, et al. Predicting short-term response to thrust and non thrust manipulation and exercise in patients post inversion ankle sprain. J Orthop Sports Phys Ther 2009;39:188–200.
  • Ogilvie-Harris DJ, Gilbart M. Treatment modalities for soft tissue injuries of the ankle: a critical review. Clin J Sport Med 1995;5:175–86.
  • Van de Wees PJ, Lennssen AF, Hendriks EJ, et al. Effectiveness of exercise therapy and manual mobilization in ankle sprain and functional instability: a systematic review. Aust J Physiother 2006;52:27–37.
  • Hofmann S, Kramer J, Vakil-Adli A, Aigner N, Breitenseher M. Painful bone marrow edema of the knee: differential diagnosis and therapeutic concepts. Orthop Clin North Am. 2004;35:321-333.
  • Korompilias AV, Karantanas AH, Lykissas MG, Beris AE. Transient osteoporosis. J Am Acad Orthop Surg. 2008;16:480-489.
  • McCarthy EF. The pathology of transient regional osteoporosis. Iowa Orthop J. 1998;18:35-42.
  • Aigner N, Meizer R, Stolz G, et al. Iloprost for the treatment of bone marrow edema in the hindfoot. Foot Ankle Clin. 2003;8: 683-693.
  • Cahir JG, Toms AP. Regional migratory
    osteoporosis. Eur J Radiol. 2008;67:2-10.
  • Bruehl S. Complex regional pain syndrome.BMJ. 2015;351.
  • Mitchell SW, Morehouse GR, Keen WW. Gunshot wounds and other injuries of nerves. Clin Orthop Relat Res 1864;458:35–9 [2007, reprinted from Gunshot Wounds and Other Injuries of Nerves; Philadelphia: J.B. Lippincott; 1864:1100- 1111].
  • Sudeck P. On acute inflammatory bone atrophy. J Hand Surg Br 2005;30:477–81 [first published in Archiv für klinische Chirurgie 462:147-456, 1900].
  • Sudeck P. Über die akute (trophoneurotische) Knochenatrophie nach Entzündungen und Traumen der Extremitäten [Acute (trophoneurotic) osseous atrophy after inflammation and traumas of the extremities]. Dtsch Med Wochenschr 1902;28:336–8.
  • Van de Meent H, Oerlemans M, Bruggeman A, Klomp F, van Dongen R, Oostendorp R, et al. Safety of “pain exposure” physical therapy in patients with complex regional pain syndrome type 1. Pain 2011;152:1431–8.
  • Ek JW, van Gijn JC, Samwel H, van Egmond J, Klomp FP, van Dongen RT. Pain exposure physical therapy may be a safe and effective treatment for longstanding complex regional pain syndrome type 1: a case series. Clin Rehabil 2009;23:1059–66.
  • Turner-Stokes L, Goebel A, Guideline Development Group. Complex regional pain syndrome in adults: concise guidance. Clin.Med. 2011;11(6):596-600.
  • Harden RN, Oaklander AL, Burton AW et al. Complex regional pain syndrome: practical diagnostic and treatment guidelines, 4th edition. Pain Med. 2013;14(2):180-229.
  • De Jong JR, Vlaeyen JW, de Gelder JM, Patijn J. Pain-related fear, perceived harmfulness of activities, and functional limitations in complex regional pain syndrome type I. J.Pain 2011;12(12):1209-18.
  • De Jong JR, Vlaeyen JW, Onghena P, Cuypers C, den Hollander M, Ruijgrok J. Reduction of pain-related fear in complex regional pain syndrome type I: the application of graded exposure in vivo. Pain 2005;116(3):264-75.
  • Perez RS, Zollinger PE, Dijkstra PU et al. Evidence based guidelines for complex regional pain syndrome type 1. BMC Neurol. 2010;10:20,2377-10-20.

 

esguince

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *