El hombro (ll): Patología

Tras haber visto la anatomía del hombro en el anterior post El hombro (l) Anatomía y lesiones frecuentes, vamos a profundizar más acerca de la patología de este complejo articular susceptible de tratamiento con fisioterapia.

Como ya hemos hablado, el hombro es la causa de la tercera queja más común de dolor musculoesquelético informado a los médicos en los países desarrollados, y se calcula que el 1% de la población adulta acudirá a un médico de medicina general por dolor de hombro al año.

Se estima que entre el 65% y 70% de los dolores de hombro implican a los tendones del manguito de los rotadores, y que entre el 5 y el 40% de las personas que NO tienen dolor en el hombro tienen roturas parciales en el manguito de los rotadores.

PATOLOGÍA DE HOMBRO

• IMPINGEMENT

Es la principal causa de patología crónica de hombro en adultos (salvo casos aislados asociados a traumatismos o práctica deportiva en jóvenes). Consiste en el estrechamiento del espacio subacromial, dando lugar a la compresión de las estructuras que atraviesan dicho espacio, provocando tendinopatías o roturas del manguito de los rotadores, del tendón de la cabeza larga del bíceps, bursitis subacromial o inestabilidad glenohumeral.

Impingement primario: La causa es estructural (forma anormal en el acromion u osteofitos, artritis/artrosis acromioclavicular, engrosamiento del ligamento coracoacromial) provocando una compresión mecánica. Suele darse en pacientes de más de 40 años; los tests son positivos y hay pruebas radiográficas.

Neer describe tres etapas en el impingement primario: Etapa l, en la que hay edema visible del manguito, en pacientes jóvenes, con arco doloroso entre 60º y 120º; Etapa ll, en la que progresa la fibrosis y la incapacidad funcional, y Etapa lll, en pacientes mayores de 40 años, degeneración o rotura del manguito y reducción significativa de la movilidad.

Impingement secundario: La causa es funcional (por inestabilidad glenohumeral o aumento de volumen de las estructuras que pasan por el arco, debido a incompetencia del manguito de los rotadores o de la cápsula y se da en pacientes jóvenes y adultos, que realizan movimientos repetitivos correctos (como en deportes de lanzamiento o raqueta), también por una mala técnica deportiva o mantenimiento de posturas incorrectas (hombros adelantados y flexión de tronco, dormir con el brazo debajo de la almohada…)

Impingement interno: Se provoca por el pinzamiento de los tendones del supra e infraespinoso contra la cara posterior de la glenoides, debido a movimientos repetitivos con una combinación de abducción de 90º y rotación externa (nadadores, pintores…)

Según su localización, el impingement puede ser superoanterior (compresión del supraespinoso, cabeza larga del bíceps y bursa subacromial), anterosuperior (compresión del subescapular), anterointerno (compresión del subescapular) y posterosuperior (compresión del supra e infraespinoso)

• RETRACCIÓN DE LA CÁPSULA POSTERIOR

Esta retracción produce limitación de la rotación interna y la flexión, produciendo una traslación anterior y superior de la cabeza humeral durante la flexión, forzando la cabeza contra la parte anterior del arco coracoacromial.

Un exceso de trabajo en rotación externa provoca esta retracción, diferenciándose de la capsulitis adhesiva en la que la retracción es también en rotación externa en esta última.

Mientras la rotación interna y la rotación externa son iguales, la cinemática del hombro es normal, pero si la rotación interna está disminuida, hay que tener cuidado con una lesión SLAP (lesión del labrum) ya que cambia el punto de rotación glenohumeral al final del movimiento en los gestos de lanzamiento

• TENDINOPATÍAS Y DESGARROS

Se encuentran entre las patologías más comunes de hombro, especialmente en el músculo supraespinoso. La presentación clínica es similar a la del impingement.

Las tendinopatías degenerativas de hombro muchas veces son asintomáticas y asociadas a la edad. ¿Cuál es entonces la causa del dolor? Muchas veces es la isquemia producida por una carga máxima, aumento de la carga mecánica, deporte o trabajo repetitivo.

Dentro de las tendinopatías podemos distinguir la tendinitis, que es agua, de naturaleza traumática, que cursa con inflamación, hemorragia y aumento de fibroblastos. Produce irritabilidad, dolor constante y nocturno. La tendinosis es causada por microtraumatismos repetidos que producen una degeneración progresiva. Los últimos estudios demuestran que en tendinosis el ejercicio supervisado y graduado tiene los mismos resultados que la cirugía.

La mayoría de los desgarros se producen en la parte tendinosa, siendo más frecuentes en la unión entre el infraespinoso y el supraespinoso. El desgarro agudo implica una lesión o trauma, y el crónico suele deberse a la degeneración progresiva del tendón.

• INESTABILIDAD GLENOHUMERAL

Suele estar asociada a la luxación. Comprender la fisiopatología nos tiene que ayudar a orientar el tratamiento. Es importante saber la edad, el nivel de actividad y participación en deportes, inestabilidad en otras articulaciones u hombro contralateral, o si ha sido una causa traumática.

Inestabilidad anterior: Es la más común, representando el 90% de las luxaciones de hombro. El mecanismo es producido por un trauma en abducción y rotación externa. En menores de 20 años tiene una tasa de recurrencia del 70%. Debemos tener en cuenta atrofia del manguito de los rotadores, explorar las articulaciones acromioclavicular y esternoclavicular, hacer pruebas de inestabilidad glenohumeral, descartar hiperlaxitud generalizada, y realizar una valoración nerviosa (axilar, cubital, radial, mediano)

Inestabilidad glenohumeral posterior:  Representa sólo el 2% de los casos. Suele tener un antecedente traumático, en general pacientes jóvenes que realizan deportes de contacto. El dolor se localiza en la parte posterior y se reproduce, al contrario que la anterior, con el hombro en flexión, aducción y rotación interna.

Inestabilidad multidireccional: Por lo general es de causa no traumática, afecta de forma bilateral y es causada por laxitud capsular generalizada. Puede causar mucho dolor e impotencia funcional.

• PATOLOGÍA DEL LABRUM

Las lesiones del labrum suelen ser por traumatismos o movimientos forzados. Según la localización de la lesión, podemos tener:

SLAP (Superior labrum anterior posterior). Es la lesión del labrum superior, por episodios de luxación, caídas con el brazo en flexión máxima, tracción repetida sobre el tendón bicipital.

Lesión de Bankart: Se produce en la parte anterior, tras luxaciones repetidas.

GLAD (gleno-labral articular disruption): Se produce en la parte anteroinferior, por una lesión en aducción forzada desde la abducción y la rotación externa.

Lesión de Hill-Sachs: Se produce en el borde posterolateral del humero tras luxación previa.

• CAPSULITIS ADHESIVA

Su etiología es mal definida, siendo un cuadro de dolor y reducción de la movilidad del hombro, también llamada “hombro congelado”. Puede ser por causa traumática o inmovilizaciones prolongadas, que provocan adherencias entre la cápsula articular y la cabeza del húmero.

Se distinguen 3 fases: dolorosa, adhesiva (el dolor desaparece y se instaura la rigidez) y de recuperación (hay una resolución espontánea o de forma gradual).

Bibliografía:

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