Fisioterapia durante el parto: Intervención en fase de dilatación.

Introducción

Desde tiempos ancestrales hemos visto diversidad de posiciones del parto según culturas y costumbres. En el siglo XVII se produjo una desgracia que cambiaría el curso de la historia, el 3 de Julio de 1642 murió María de Medicis durante el parto, lo que conllevaría la entrada de Julien Clement como cirujano partero real de Francia. Fue entonces cuando Julien Clement introdujo la posición horizontal durante el parto para beneficio del obstetra.

Un siglo después, Francois Mauriceau escribió un libro proclamando los beneficios de la postura horizontal haciendo que la práctica se extendiese al resto de Europa e incluso a Estados Unidos.

Existe aun así gran variedad de posturas en las que puede encontrarse una mujer para dar a luz, posturas que generan, entre otros, cambios en los diámetros pélvicos, que mejoran o disminuyen la eficacia de las contracciones uterinas y que acortan o alargan la duración del parto (1).

Intervención del fisioterapeuta durante la dilatación

Durante el proceso del parto la mujer sufre dolor, este dolor se puede categorizar como dolor variable y agudo. El 20% de las mujeres describen el dolor como insoportable, el 30% como intenso, y sólo el 15% describen el dolor de parto con una intensidad mínima. Existen numerosos mecanismos para el alivio del dolor durante el parto, tanto farmacológicos como no farmacológicos (2).

En Países como Nueva Zelanda, Austria, Bélgica o Reino Unido el fisioterapeuta forma parte de un grupo multidisciplinar dentro del paritorio, asistiendo y actuando de acuerdo a sus competencias. En España ocurre algo diferente ya que la figura del fisioterapeuta no está muy presente, destacando que solamente el 1,6% de los fisioterapeutas han intervenido en una sala de parto, y en el caso de Madrid, la capital, sólo el 2,8% trabajan en ellas(3).

Aun así es amplia la gama de técnicas y maniobras que tienen los Fisioterapeutas para aliviar el dolor durante los procesos de dilatación;

Un primer alivio del dolor en el momento de la dilatación sería la correcta elección postural, así como la variación de las diferentes posturas en función del confort de la mujer. Además existe evidencia de que la deambulación y las posiciones verticales reducen la duración del tiempo de parto y no tiene efectos negativos en la mujer ni en el feto (4).

La esferodinamia, o gimnasia con pelotas de Pilates, esta indicadas para la estimulación del sistema circulatorio, para aumentar la capacidad respiratoria y la tonificación del suelo pélvico. En este caso la mujer hará movimientos suaves circulares sentada sobre la pelota (5).

Estimular la mama se asocia con una disminución de la hemorragia posparto(6), y en concreto, la estimulación del pezón supone un aumento de los niveles de oxitocina, hormona conocida por su participación en la lactancia y el trabajo de parto(7). Esta hormona se libera en grandes cantidades durante el parto y después de la estimulación de los pezones (8). Una de las aplicaciones más antiguas de la oxitocina es como fármaco para inducir o acelerar el parto (8,9). A pesar de ello,  estudios afirman que no puede ser la estimulación del pezón un sustituto de la infusión de oxitocina exógena(10). La oxitocina induce contracciones del miometrio, pudiendo aumentar su frecuencia(7,11).

La aplicación de frío también puede emplearse durante la dilatación, empleándolo con función analgésica gracias a sus efectos sobre las vías nociceptoras aferentes, disminuyendo la velocidad de conducción nerviosa (12). La aplicación de frio reduce la inflamación y el edema gracias a su acción vasoconstrictora (3).

Estudios presentan resultados positivos en cuanto a la disminución de síntomas dolorosos, disminución de traumatismo perineal y hematomas gracias al uso de almohadillas de gel (13). El uso del frío estará indicado en la primera etapa de la dilatación, quedando contraindicada su aplicación durante la segunda etapa, y especialmente en la fase del expulsivo (3). En aquellos partos en los que se usa epidural hay que tener especial cuidado con el uso de frío ya que puede provocar daños a nivel cutáneo debido a la disminución de sensibilidad (14).

El calor también es un método fácil, económico y efectivo para la disminución del dolor y facilitar la dilatación (15). Las mujeres que se someten a duchas de agua caliente puntúan mas  bajo en las escalas de dolor, esto favorece el parto y ofrece confort a la mujer. El calor está recomendado en la primera fase del parto(15,16).

Una de las técnicas que se ha empleando desde los años 60 para el alivio del dolor en el parto, es la aplicación de corriente TENS (17) (estimulación nerviosa eléctrica transcutánea), la cual fue desarrollada a partir de la teoría de la puerta de Melzack y Wall (18). Este método se basa en la aplicación de impulsos eléctricos de alta intensidad y baja frecuencia (19), transmitido por medio de unos electrodos a nivel de la piel que están conectados a un dispositivo generador.

En la primera etapa de la dilatación, se colocan un par de electrodos en la musculatura paravertebral a nivel de T10-T12. Con pulsos de 150 microsegundos a 80-100 hercios, la mujer deberá notar un ligero cosquilleo (14). En esta fase la mujer puede sentir presión en la zona lumbar, ingle y periné, por lo que el fisioterapeuta puede asistir mediante técnicas de control respiratorio y alivio de la tensión y el dolor, buscando la conservación de las fuerzas para etapas posteriores (3,20).

Durante la fase activa (período de tiempo comprendido entre los 3 y los 10 centímetros de dilatación) se aumenta la intensidad y se añaden dos electrodos más a nivel paravertebral de S2-S4, correspondiendo con las vías nerviosas, para así conectarlo en el momento doloroso producido por las contracciones del útero e inhibir el impulso que llega a la médula espinal, y desconectarlo en los momentos de relajación (14).

El masaje también parece dar buenos resultados en cuanto a la disminución del dolor ya que se asocia con un aumento de los niveles de endorfinas (14). Estudios concluyen que los efectos que produce el masaje duran hasta pasados 30 minutos, por lo que la manera mas efectiva de aplicación seria en intervalos de 30 min entre masaje y masaje (21).

La deambulación, el movimiento en las actividades de la vida diaria y los cambios de posición durante la primera etapa del parto puede reducir la mano de obra médica. Hay evidencia que sugiere aumentos en la deambulación duración del parto (21,22). Además aquellas mujeres que deambulaban durante la primera etapa del parto tenían menos probabilidades de tener un parto quirúrgico, definida como la cesárea o fórceps o extracción de vacío (22).

Las mujeres que optaron por una posición diferente a la posición supina para el nacimiento teniendo segundas etapas más cortas de trabajo, necesitaron menos medicación de alivio del dolor, y tuvieron los patrones de frecuencia cardíaca fetal menos anormales (21). Además estas mujeres tenían menos lesiones perineales (23–25), edema vulvar menos y menos pérdida de sangre (24).

Tan importante es la reducción del dolor y la búsqueda de confort de la mujer en estos momentos, como, una vez haya pasado todo el proceso del parto, evaluar el estado del suelo pélvico y prevenir lesiones postparto  del mismo.

Referencias

1. Gupta JK, Nikodem VC. Woman’s position during second stage of labour. Cochrane database Syst Rev. 2000 Jan;(2):CD002006.

2. Martínez Galiano JM. Manual de asistencia al parto. Barcelona: Elsevier S.L.; 2013.

3. Romero-Morante M, Jiménez-Reguera B. Actuación del fisioterapeuta durante la gestación, parto y posparto. Fisioterapia. 2010 May 1;32(3):123–30.

4. Lawrence A, Lewis L, Hofmeyr GJ, Dowswell T, Styles C. Maternal positions and mobility during first stage labour. Cochrane database Syst Rev. 2009 Jan;(2):CD003934.

5. Makvandi S, Latifnejad Roudsari R, Sadeghi R, Karimi L. Effect of birth ball on labor pain relief: A systematic review and meta-analysis. J Obstet Gynaecol Res. 2015 Nov;41(11):1679–86.

6. Kavanagh J, Kelly AJ, Thomas J. Breast stimulation for cervical ripening and induction of labour. Cochrane database Syst Rev. 2001 Jan;(4):CD003392.

7. Lee H-J, Macbeth AH, Pagani JH, Young WS. Oxytocin: the great facilitator of life. Prog Neurobiol. 2009 Jun;88(2):127–51.

8. Magon N, Kalra S. The orgasmic history of oxytocin: Love, lust, and labor. Indian J Endocrinol Metab. 2011 Sep;15 Suppl 3:S156-61.

9. Viero C, Shibuya I, Kitamura N, Verkhratsky A, Fujihara H, Katoh A, et al. REVIEW: Oxytocin: Crossing the bridge between basic science and pharmacotherapy. CNS Neurosci Ther. 2010 Oct;16(5):e138-56.

10. Mashini IS, Devoe LD, McKenzie JS, Hadi HA, Sherline DM. Comparison of uterine activity induced by nipple stimulation and oxytocin. Obstet Gynecol. 1987 Jan;69(1):74–8.

11. Tahara A, Tsukada J, Tomura Y, Wada K i, Kusayama T, Ishii N, et al. Pharmacologic characterization of the oxytocin receptor in human uterine smooth muscle cells. Br J Pharmacol. 2000 Jan;129(1):131–9.

12. Gutiérrez Espinoza HJ, Lavado Bustamante IP, Méndez Pérez SJ. Revisión sistemática sobre el efecto analgésico de la crioterapia en el manejo del dolor de origen músculo esquelético. Rev la Soc Española del Dolor. 2010 Jun;17(5):242–52.

13. Steen M, Cooper K, Marchant P, Griffiths-Jones M, Walker J. A randomised controlled trial to compare the effectiveness of ice-packs and Epifoam with cooling maternity gel pads at alleviating postnatal perineal trauma. Midwifery. 2000 Mar;16(1):48–55.

14. Simkin P, Bolding A. Update on nonpharmacologic approaches to relieve labor pain and prevent suffering. J Midwifery Womens Health. Jan;49(6):489–504.

15. Lee S-L, Liu C-Y, Lu Y-Y, Gau M-L. Efficacy of warm showers on labor pain and birth experiences during the first labor stage. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. Jan;42(1):19–28.

16. Fatma Ahmed, AR. El-Adham A. Effect of Warm Showering on Labor Pain during the First Stage of Labor. Int J Adv Res. 2014;2(5):438–42.

17. Dowswell T, Bedwell C, Lavender T, Neilson JP. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for pain relief in labour. Cochrane database Syst Rev. 2009 Jan;(2):CD007214.

18. Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science. 1965 Nov 19;150(3699):971–9.

19. Mello LFD, Nóbrega LF, Lemos A. Transcutaneous electrical stimulation for pain relief during labor: a systematic review and meta-analysis. Rev Bras Fisioter. Jan;15(3):175–84.

20. Stephenson R.G OL. Fisioterapia en obstetricia y ginecología. 2^a Ed. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana; 2003.

21. Simkin PP, O’hara M. Nonpharmacologic relief of pain during labor: systematic reviews of five methods. Am J Obstet Gynecol. 2002 May;186(5 Suppl Nature):S131-59.

22. Albers LL, Anderson D, Cragin L, Daniels SM, Hunter C, Sedler KD, et al. The relationship of ambulation in labor to operative delivery. J Nurse Midwifery. Jan;42(1):4–8.

23. Racinet C. [Maternal posture during parturition]. Gynécologie, Obs Fertil. Jan;33(7–8):533–8.

24. Terry RR, Westcott J, O’Shea L, Kelly F. Postpartum outcomes in supine delivery by physicians vs nonsupine delivery by midwives. J Am Osteopath Assoc. 2006 Apr;106(4):199–202.

25. Soong B, Barnes M. Maternal position at midwife-attended birth and perineal trauma: is there an association? Birth. 2005 Sep;32(3):164–9.