Fisioterapia en ginecología: valoración abdomino-pélvica en la mujer

Cada vez es más frecuente oír hablar de la fisioterapia del suelo pélvico, uroginecológica u obstétrica, valorando y tratando dentro de ella patologías frecuentes pero que durante mucho tiempo han sido tema tabú o no se han tratado de la manera correcta: dolor en las relaciones sexuales, pérdidas de orina, diástasis abdominal, descenso del útero, dolor pélvico y/o lumbar, cicatrices postparto, etcétera.

En este post vamos a recordar de manera muy breve (debido a que para hablar en profundidad de la anatomía y fisiología de la pelvis es necesario un libro entero) ciertos aspectos de la anatomía pélvica y ver cómo valorar algunas de estas disfunciones mediante anamnesis y tests de exploración física.

 

ANATOMÍA DEL APARATO GENITO-URINARIO Y ABDOMINAL DE LA MUJER

(Imágenes extraídas de Drake, R., Vogl, W., Mitchell, A. and Anatomía para estudiantes., (2005). Gray anatomía para estudiantes. Madrid: Elsevier.)

 La zona de la pelvis como sabemos, es la que más diferencias tiene entre hombres y mujeres. En la mujer existen riesgos de prolapsos (caída de órganos) ya que estos se encuentran sujetos “en la nada”. Anatómicamente, a los 30 o 35 años todas las mujeres tenemos un prolapso de vejiga y de uretra si no realizamos ejercicios para evitarlo, o esto es más aumentado si hemos tenido factores de riesgo (deportes de élite e impacto, alta realización de abdominales clásicos (flexión de tronco), partos, etc).

En entrenamiento y en fisioterapia, es importante trabajar el diafragma pélvico y torácico como una unidad, ya que si trabajamos el diafragma torácico en descenso y el suelo pélvico lógicamente en ascenso, “aplastan” los órganos que se encuentran entre ellos. Es importante trabajar el diafragma torácico en ascensión.

 

ANAMNESIS

La historia clínica y el examen físico son imprescindibles. La anamnesis permite detectar posibles factores desencadenantes o hábitos predisponentes. En el caso de pérdidas de orina, cuestionatios como el ICIQ-IU SF (International consultation on Incontinence Questionaire)  proporciona suficiente información, además de un diario miccional o el test de la compresa o pad test.

Aquí os dejo un ejemplo de anamnesis bastante completa para la evaluación de la paciente:

 

ANAMNESIS

1.- Motivo de la consulta:

2.- Se encuentra Vd. en:

 pre-menopausia

 menopausia:

Nº de años: ……………..

¿Con tratamiento de reemplazo?  SI  NO

 post-parto Nº semanas:……………..

3.- Duración de los problemas objeto de consulta:

 de 1 a 6 meses  de 1 a 2 años  de 3 a 5 años

 de 5 a 9 años  más de 10 años  desde la infancia

4.- ¿Perjudica este problema su actividad profesional?  SI  NO

5.- ¿Practica Vd. algún deporte?  SI  NO

Si 5 afirmativo:

¿Que tipo de deporte?……………………………

¿Desde hace cuánto tiempo?

· desde hace mucho

· recientemente

· excepcionalmente

¿Ha notado Vd. una relación entre este deporte y su problema?

· ninguna

· ocasionalmente

· sistemáticamente

6.- ¿Algún familiar a tenido problemas similares?  SI  NO

Si 6 afirmativo:

Grado de parentesco: · abuela · madre · hermana

¿Su familiar, ha sido tratada por este problema?  SI  NO

7.-¿Ha tomado medicamentos que le hayan provocado trastornos urinarios?

 SI  NO

Si 7 afirmativo: ¿Qué medicamentos? ______________________________

8.- ¿Ha sido tratada con medicamentos por un problema urinario no infeccioso?

 SI  NO

Si 8 afirmativo: Especifique los medicamentos: _________________________

__________________

9.- ¿Ha sido tratada médicamente por infecciones urinarias?  SI  NO

Si 9 afirmativo:

¿Los antibióticos, han sido eficaces sobre sus infecciones?  SI  NO

10- ¿Ha sido tratada quirúrgicamente por prolapso vaginal?  SI  NO

Si 10 afirmativo:

La intervención se ha realizado por vía: · vaginal · abdominal

Resultados de la intervención:

· cura.

· mejora parcial.

· mejora momentánea (nº de meses):…………………….

· ningún cambio.

· agravamiento sin fugas urinarias.

· agravamiento con fugas urinarias.

· recidiva del prolapso (nº de años):………………………..

11.- ¿Ha sido Vd. tratada quirúrgicamente por incontinencia urinaria?  SI  NO

Si 11 afirmativo:

La intervención se ha realizado por vía:

· vaginal · abdominal · mixta

Resultados de la intervención:

· cura

· mejora parcial

· retención post-operatoria (nº de semanas):………………………

· agravamiento de las pérdidas.

· recidiva (número de años):…………………………………….

12.- ¿Ha sufrido Vd. una histerectomía?  SI  NO

Si 12 afirmativo:

La intervención se ha realizado por vía: · vaginal · abodominal

¿Ha notado Vd. la aparición de sus molestias después de esta intervención?

 SI  NO

13.- ¿Ha sufrido Vd. otras intervenciones ginecológicas o urológicas?  SI  NO

Si 13 afirmativo¿Cuáles? _________________________________________

14.- ¿Ha sufrido Vd. alguna intervención en la columna vertebral?  SI  NO

15.- Especifique si ya ha efectuado como terapia alguna de las siguientes:

· reeducación perineal · electroestimulación

· biofeddback · dilatación uretral

16.- ¿Sufre algunas veces…?

· trastornos de equilibrio  SI  NO

· vértigos  SI  NO

· trastornos visuales  SI  NO

· transpiración anormal  SI  NO

· debilidad en los miembros inferiores  SI  NO

17.- ¿Ha sufrido Vd. alguna de las siguientes afecciones?

· infecciones vaginales repetitivas

· endometriosis

· fibroma uterino

· salpingitis

· infección venérea

· cálculos renales

· enuresis de la infancia

· enfermedad tiroidea

· hipertensión arterial

· diabetes

· ciática

· artrosis cervical con neuralgias

· caída sobre la columna vertebral

· traumatismo craneal

· depresión nerviosa

18.- Nº de embarazos: _____________

Si no ha tenido ningún parto pasar a la pregunta nº 29

19.- Nº de hijos: ____________

20.- Señalar de entre los siguientes el que corresponda a sus partos:

Nº 1 

CESAREA  SI NO

EPISIOTOMIA  SI NO

DESGARRO  SI NO

FORCEPS  SI NO

DE NALGAS  SI NO

EPIDURAL  SI NO

Nº 2

CESAREA  SI NO

EPISIOTOMIA  SI NO

DESGARRO  SI NO

FORCEPS  SI NO

DE NALGAS  SI NO

EPIDURAL  SI NO

Nº 3 

CESAREA  SI NO

EPISIOTOMIA  SI NO

DESGARRO  SI NO

FORCEPS  SI NO

DE NALGAS  SI NO

EPIDURAL  SI NO

Nº 4 

CESAREA  SI NO

EPISIOTOMIA  SI NO

DESGARRO  SI NO

FORCEPS  SI NO

DE NALGAS  SI NO

EPIDURAL  SI NO

21.- Peso de su primer hijo (en grs.) ________________

22.- Peso de su hijo más grande (en grs.) _______________

23.- Mayor aumento de peso durante el embarazo (en kgs.) _____________

24.- ¿Tuvo incontinencia durante los embarazos?  SI  NO

25.- ¿Tuvo incontinencia después del parto?  SI  NO

26.- ¿Sufrió Vd. un prolapso después del parto?  SI  NO

27.- ¿Comenzó a orinar normalmente después del parto?  SI  NO

28.- ¿Realizó Vd. sesiones de reeducación perineal después del parto?

 SI  NO

29.- ¿Qué método de contraconcepción utiliza?:

· píldora · DIU · otros · ninguno

En caso de menopausia pasar a la pregunta nº 39

30.- ¿Sus ciclos menstruales son irregulares?  SI  NO

31.- Duración media del ciclo menstrual (en días) ________________

32.- ¿Su flujo menstrual es muy abundante?  SI  NO

33.- ¿Tiene pérdidas de sangre fuera del período menstrual?  SI  NO

34.- ¿Dolores durante la menstruación?  SI  NO

35.- ¿Padece Vd. pesadez vaginal durante las reglas?  SI  NO

36.- Molestias premenstruales:

· dolores lumbares  SI  NO

· dolores pélvicos  SI  NO

37.- En caso de incontinencia, ¿durante la menstruación nota que:

· empeore · mejore · sigue igual

38.- En caso de prolapso, ¿tiene alguna influencia el período menstrual?

· empeoramiento · mejoría · ninguna

39.- ¿Padece Vd. pesadez vaginal al final del día, o a causa del cansancio o del

esfuerzo? SI  NO

40.- ¿En ocasiones tiene dolores pélvicos?  SI  NO

41.- ¿Ha notado algo anormal que asome por la vulva?  SI  NO

42.- ¿Percibe en ocasiones ruidos de aire vaginales (ejercicio, relaciones sexuales..)?

 SI  NO

43.- ¿Las relaciones sexuales ……?

· le provocan dolor  SI  NO

· nota ganas de orinar  SI  NO

· Infecciones urinarias después de las relaciones  SI  NO

· presenta fugas urinarias durante las relaciones  SI  NO

44.- ¿Cuántas veces orina Vd. normalmente a lo largo del día (sin infección urinaria)?

· 1 a 5 veces · 6 a 10 veces · 11 a 15 veces

· 16 a 25 veces · más de 25 veces.

45.- ¿Qué cantidad de líquido bebe Vd. normalmente a lo largo del día?

· 1/4 de litro · 1/2 litro

· 1 litro · 2 litros o más.

46.- ¿Se despierta Vd. por la noche con una sensación urgente de orinar?

 SI  NO

47.- ¿Se ve Vd. obligada a levantarse por la noche para ir a orinar?  SI  NO

Si 47 afirmativo, ¿cuántas veces? ______________

48.- ¿Ha notado Vd. que orine más en momentos determinados del día?

 SI  NO

· por la mañana · durante el día · por la noche

49.- El volumen de cada una de sus micciones le parece

· pequeño · mediano · importante

50.- ¿Es Vd. consciente cuando su vejiga está llena?  SI  NO

51.- ¿Tiene Vd. una sensación dolorosa antes de orinar?  SI  NO

52.- Cuando desea voluntariamente orinar ¿nota Vd. un retraso en el desencadenamiento

de la micción?  SI  NO

53.- ¿Nota Vd. dolor cuando orina?  SI  NO

54.- ¿Se ve Vd. obligada en ocasiones a empujar o apretarse el vientre con las manos

para empezar a orinar?  SI  NO

55.- ¿Adopta Vd. una posición particular para ayudarse a orinar?  SI  NO

56.- Cuando Vd. está orinando, la propulsión de su orina le parece:

· débil · media · fuerte

57.- ¿Le parece desviado el chorro?  SI  NO

58.- Cuando orina, ¿lo hace de una sola vez?  SI  NO

59.- Cuando orina, ¿le cuesta terminar la micción (goteo)?  SI  NO

60.- Cuando orina, ¿Puede….?

· enlentecer el chorro

· pararlo en seco sin dificultad

· pararlo con dificultad

· no consigue ni enlentecerlo ni detenerlo

· nunca lo ha intentado

61.- ¿Ha notado Vd. al orinar…? : · sangre

· arena

· cálculos

· nada nunca

62.- Después de orinar:

¿tiene Vd. la sensación de no haber vaciado completamente su vejiga?

 SI  NO

¿nota que sigue goteando?  SI  NO

63.- ¿Ha sido o es Vd. completamente incapaz de orinar?  SI  NO

Si la pregunta nº 63 es negativa pase a la pregunta 68 directamente.

64.- ¿Ha sido Vd. sondada por esta razón?  SI  NO

¿Durante cuánto tiempo? ________________

65.- En el tiempo que tuvo Vd. la sonda, ¿sufrió :

· pérdidas de sangre

· fiebre y escalofríos

· obstrucción del catéter

· fugas urinarias

· dolores

66.- ¿ tomó medicación para la retención? ____________________

Si afirmativo ¿qué medicación? ____________________________

67.- ¿Ha sido Vd. tratada quirúrgicamente por retención?  SI  NO

68.- ¿Sufre Vd. pérdidas urinarias durante el día?  SI  NO

69.- ¿Sufre Vd. incontinencia cuando está de pie en el momento de realizar un esfuerzo?

 SI  NO

70.- ¿Sufre Vd. incontinencia cuando ?:

· estornuda · salta · camina rápido

· corre · tose · cambia de posición

· ríe · levanta pesos · Nunca

71.- Cantidad de pérdida de orina: · pequeña · grande

72.- ¿Depende esta incontinencia del grado de llenado de su vejiga?  SI  NO

73.- Los cambios de postura, ¿favorecen las pérdidas?  SI  NO

74.- ¿Ha perdido orina al toser o estornudar cuando está acostada?  SI  NO

75.- Por la mañana, con la vejiga llena, ¿pierde orina al levantarse?  SI  NO

76.- ¿Tiene Vd. normalmente unas fuertes ganas de orinar?  SI  NO

Si 76 afirmativo, ¿puede retenerse?

· con dificultad · sin dificultad

77.- En caso de sentir una fuerte necesidad de orinar, ¿ha sufrido Vd. una pérdida

involuntaria de orina?

· nunca · a veces

· rara vez · frecuentemente

78.- ¿Puede Vd. tomarse su tiempo o necesita apresurarse para ir al servicio?

· tomarme mi tiempo · apresurarme

79.- La vista o el ruido del agua que corre, ¿le producen necesidad de orinar?

· nunca · a veces · a menudo

80.- El contacto con el agua, ¿le produce necesidad de orinar?  SI  NO

81.- ¿Ha notado Vd. que orine más en circunstancias tales como?

· viaje · cambio de temperatura · miedo

· enfado · relaciones sexuales · emoción

82.- ¿Se moja Vd. por la noche?  SI  NO

83.- ¿Se ve obligada a llevar protección durante el día?  SI  NO

Si 83 afirmativo:

¿Qué tipo de protección:

Número de protecciones por día:

· 1 a 3 · 4 a 6 · 7 a 10

84.- ¿Práctica Vd. alguna actividad física tan frecuentemente que se vea entorpecida por

la incontinencia?  SI  NO

Si 84 afirmativo¿Cuál?………………………………………..

85.- Esta incontinencia o prolapso ¿Conlleva una molestia social o psicológica?

 SI  NO

86.- ¿Padece Vd. episodios frecuentes de estreñimiento?  SI  NO

87.- ¿Ha padecido alguna vez incontinencia fecal?  SI  NO

88.- ¿Con que frecuencia deposiciona?

· 1 vez por dia · 2 veces al dia · 3 veces al dia

· 1 a 3 veces por semana.

89.- ¿Qué naturaleza tienen sus deposiciones?

· sólidas · blandas · líquidas · variables según alimentación

90.- La evacuación es:

· dolorosa · sin dolor · difícil · fácil

91.- ¿Necesita Vd. recurrir a estímulos particulares? SI  NO

¿Cuáles? · vaso de agua

· lectura

· empuje abdominal importante

· otros

92.- ¿Ha usado laxantes?  SI  NO

¿Desde cuándo?

· siempre · hace bastante · recientemente

93.- ¿Ha sufrido Vd. alguna intervención a nivel de?:

· colon · recto · ano.

EXPLORACIÓN ABDOMINO-PÉLVICA

Test de competencia pelvi-perineal

(Imágenes extraídas de Apuntes de fisioterapia en las disfunciones del suelo pélvico, ITNM, 2013)

 

Bibliografía:

Apuntes de fisioterapia en las disfunciones del suelo pélvico, ITNM, 2013.

Drake, R., Vogl, W., Mitchell, A. and Anatomía para estudiantes., (2005). Gray anatomía para estudiantes. Madrid: Elsevier

Walker, C. (2013). Fisioterapia en obstetricia y uroginecología. 2nd ed. Barcelona: Elsevier Masson.