Tendinopatías: Ejercicio Excéntrico

Introducción

Los tendones son estructuras que se encuentran entre los músculos, y los huesos. Estas estructuras, los tendones, no tienen capacidad contráctil y su función se basa en transmitir la fuerza generada por el músculo, al esqueleto óseo pudiendo generar movimiento.

Al tratarse de una estructura que está constantemente en tensión, se convierte en una estructura altamente lesionable. Las lesiones tendinosas pueden estar producidas o influenciadas por múltiples factores (1):

Dentro de todos los factores mencionados, cabe destacar las lesiones por cargas repetitivas o sobreuso. El porcentaje de lesiones en población general no está establecido, pero en medicina deportiva se encuentra en torno al 30-50 % de las lesiones (2).

El término tendinitis, es un termino que hace referencia a un proceso inflamatorio del tendón, y aunque en la población general se sigue empleando, es un termino que tiende a desaparecer para los profesionales del ámbito sanitario puesto que no se encuentran, en estudios histológicos, signos de inflamación.

Clasificación

En cuanto a la clasificación de las tendinopatías, actualmente, la clasificación clínica y funcional más empleada sigue siendo la clasificación propuesta por Blazina et al., 1973.

Esta clasificación distingue 4 etapas:

1) dolor después de la actividad deportiva

2) dolor al principio de la actividad deportiva, desapareciendo con calentamiento y a veces reaparecen con fatiga

3) dolor en reposo y durante la actividad

4) Ruptura del tendón.

También parece útil clasificar la cronología de los síntomas en 3 etapas: cuando los síntomas han estado presentes por 0 a 6 semanas, la tendinopatía se caracteriza como «aguda», entre 6 a 12 semanas, se considera «sub-aguda» y después de más de 3 meses, se puede considerar como «crónica».

Sin embargo Nirsch et al en el 2003 propone otro sistema de clasificación:

• Fases patológicas:

Etapa I: irritación temporal (inflamación química?)

Etapa II: tendinosis permanente – menos de sección transversal del tendón 50%

Etapa III: tendinosis permanente – más de 50% de sección de tendón

Etapa IV: ruptura parcial o total del tendón de

• Fases de dolor:

Fase I: dolor leve después de la actividad de ejercicio, < 24 horas

Fase II: dolor después de la actividad de ejercicio, > 48 horas, se resuelve con calentamiento

Fase III: dolor con actividad de ejercicio, no altera la actividad

Fase IV: dolor con actividad de ejercicio que altera la actividad

Fase V: dolor causado por las actividades pesadas de la vida diaria

Fase VI: intermitente dolor en reposo que no perturban el sueño; dolor causado por la luz actividades de la vida diaria

Fase VII: dolor en reposo constante y dolor que perturban el sueño

Tratamiento del tendón con ejercicio excéntrico.

Stanish fue uno de los pioneros de la terapia de ejercicios excéntricos progresivos en tendinopatías crónicas, sobre todo en tendinopatías de Aquiles (3,4). Más recientemente, programas excéntricos han sido desarrollados para el tratamiento de las tendinopatías rotulianas (3,5,6) y epicondilitis (7,8).

El tratamiento mediante ejercicio supone la colaboración del paciente, supone la necesidad de crear una adherencia al tratamiento e implica una buena prescripción de ejercicio por parte del Fisioterapeuta para alcanzar los objetivos deseados, generalmente estos son la mejoría de los síntomas del paciente y la readaptación de ese tendón a las cargas.

Como hemos mencionado anteriormente, los tendones no tienen capacidad contráctil, por lo que hay que hablar del proceso de «mecanotransducción», este proceso hace referencia al proceso por el cual el cuerpo convierte la carga mecánica en respuestas celulares que, a su vez, promueven cambios estructurales (9). Así, el proceso mejora la alineación de fibras de colágeno con aumento de la resistencia a la carga, estimula la actividad del fibroblastica y formación de colágeno y evita adherencias entre la curación del tendón y el tejido adyacente (7,10).

Algunas teorías proponen que durante el ejercicio excéntrico, el flujo sanguíneo se detiene en el área del daño, lo que conduce a la neovascularización y mejora el flujo sanguíneo así permitiendo una curación o mejoría a largo plazo (11) También han encontrado que el ejercicio excéntrico reduce el flujo de sangre capilar del paratendón, compatible con una disminución del dolor (12).

Varios estudios han demostrado que el tratamiento lleva a buenos resultados clínicos tanto con (1,13) o sin (3) el uso de una carga pesada.

Tal tratamiento activo induce una acción regenerativa progresiva en la estructura del tendón, que puede conducir a la curación de tendinopatías, después de un cierto período de tiempo (mínimo 20 a 30 sesiones de ejercicios), pero también puede prevenir recaída y cronicidad (8,9). Sin embargo, este tratamiento puede ser  doloroso al principio.

El ejercicio excéntrico tiene resultados a corto plazo superiores en comparación con el entrenamiento concéntrico, en este caso el estudio se realizó en tendinopatía aquilea, aunque no se puede extrapolar los resultado por ejemplo a las tendinopatías de miembro superior(14).

La mayoría de estudios que muestran eficacia de un entrenamiento excéntrico, se han llevado a cabo en tendinopatías del tendón rotuliano y aquileo (en este último caso, sería para la porción media, ya que para tendinopatías de inserción aquilea presenta resultados mas pobres).

No cabe duda de que si uno de los objetivos terapéuticos es generar cambios en la estructura dañada del sujeto, debemos incluir el ejercicio en el plan de tratamiento, aun así no se deben tampoco descartar otras terapias que pueden ser de ayuda en el manejo de la sintomatología (dolor por ejemplo), usaremos por tanto técnicas mas pasivas para primeros estadios de la patología, hasta que llegue un punto en el que el paciente pueda empezar un tratamiento mas activo, donde se puedan generar cambios en el paciente.

Referencias:

1. Kaux J-F, Forthomme B, Goff C Le, Crielaard J-M, Croisier J-L. Current opinions on tendinopathy. J Sports Sci Med. 2011 Jun 1;10(2):238–53.

2. Scott A, Ashe MC. Common Tendinopathies in the Upper and Lower Extremities. Curr Sports Med Rep. 2006 Oct;5(5):233–41.

3. Stanish WD, Rubinovich RM, Curwin S. Eccentric exercise in chronic tendinitis. Clin Orthop Relat Res. 1986 Jul;(208):65–8.

4. Alfredson H. Conservative Management of Achilles Tendinopathy: New Ideas. Foot Ankle Clin. 2005 Jun;10(2):321–9.

5. Visnes H, Bahr R. The evolution of eccentric training as treatment for patellar tendinopathy (jumper’s knee): a critical review of exercise programmes. Br J Sports Med. 2007 Apr;41(4):217–23.

6. Peers KHE, Lysens RJJ. Patellar tendinopathy in athletes: current diagnostic and therapeutic recommendations. Sports Med. 2005;35(1):71–87.

7. Stasinopoulos D, Stasinopoulou K, Johnson MI. An exercise programme for the management of lateral elbow tendinopathy. Br J Sports Med. 2005 Dec;39(12):944–7.

8. Croisier J-L, Foidart-Dessalle M, Tinant F, Crielaard J-M, Forthomme B. An isokinetic eccentric programme for the management of chronic lateral epicondylar tendinopathy. Br J Sports Med. 2007 Apr;41(4):269–75.

9. Khan KM, Scott A. Mechanotherapy: how physical therapists’ prescription of exercise promotes tissue repair. Br J Sports Med. 2009 Apr;43(4):247–52.

10. Barone R, Bellafiore M, Leonardi V, Zummo G. Structural analysis of rat patellar tendon in response to resistance and endurance training. Scand J Med Sci Sports. 2009 Dec;19(6):782–9.

11. Boesen MI, Koenig MJ, Torp-Pedersen S, Bliddal H, Langberg H. Tendinopathy and Doppler activity: the vascular response of the achilles tendon to exercise. Scand J Med Sci Sport. 2006 Dec;16(6):463–9.

12. Rees JD, Wilson AM, Wolman RL. Current concepts in the management of tendon disorders. Rheumatology. 2006 Jan 17;45(5):508–21.

13. Frohm A, Halvorsen K, Thorstensson A. Patellar tendon load in different types of eccentric squats. Clin Biomech. 2007 Jul;22(6):704–11.

14. Mafi N, Lorentzon R, Alfredson H. Superior short-term results with eccentric calf muscle training compared to concentric training in a randomized prospective multicenter study on patients with chronic Achilles tendinosis. Knee Surgery, Sport Traumatol Arthrosc. 2001 Jan 19;9(1):42–7.