Síndrome del piramidal o “falsa ciática”
Introducción
En numerosas ocasiones acuden a la consulta pacientes con diagnóstico de “ciática”, que resulta ser una falsa ciática, o ciatalgia provocada por el músculo piramidal: síndrome del piramidal.
Este síndrome es definido como una compresión del nervio ciático por el músculo piramidal o piriforme, con sintomatología de irritación del nervio al inicio del muslo.
La clínica que presenta este síndrome en ocasiones es discutida, se trata de una de las causas de ciatalgia no radiculares consecuentes a una compresión del nervio por el canal infra-piriforme.
Anatomía
El músculo piramidal es un músculo par que posee un vientre muscular triangular. Su origen se encuentra en la cara ventral del sacro a la altura de los segundo y tercer agujeros foraminales, sale de la cavidad pélvica por la escotadura isquiática del coxal, por encima del ligamento sacro-espinoso. Atraviesa enseguida oblicuamente hacia abajo la región glútea para terminar en el borde superior del trocánter del fémur (músculo pelvitrocantéreo)
En la región glútea, está debajo del glúteo mayor y encima de la terminación del obturador interno acompañado de los géminos. Delimita dos zonas de paso musculoligamentarias llamadas agujeros supra-piriforme e infra-piriforme. Los vasos y nervios glúteos superiores pasan por el suprapiriforme y el nervio ciático junto con el pudendo y el glúteo inferior pasan por el infrapiriforme.
Existen variaciones anatómicas en cuanto al paso del nervio ciático por el foramen intrapiriforme. La parte tibial o peronea del nervio ciático atraviesa el músculo en un 11,7% de los casos, el tibial puede pasar por encima (canal suprapiriforme) y el peroneo por debajo (infrapiriforme), en el 3,3% de los casos, o que todo el ciático en su conjunto atraviese el piramidal (0,8%).
La función del piramidal es básicamente la rotación externa de la cadera pero también es extensor. Participa de manera accesoria a la abducción cuando su punto de apoyo es el sacro.
Imágenes extraídas de: Drake, R., Vogl, W., Mitchell, A. and Anatomía para estudiantes., (2005). Gray anatomía para estudiantes. Madrid: Elsevier.
Etiología
Tras conocer la anatomía del músculo piramidal y en qué forma es atravesado por el nervio ciático, sería interesante para la clínica poder comprobar cómo es este paso para conocer la fisiopatología (además, dependiendo de la altura exacta de inserción del músculo y las diferentes expansiones aponeuróticas, la biomecánica y por tanto la clínica variará). Esto, sin pruebas diagnósticas específicas como una resonancia magnética es complicado en nuestra práctica diaria.
Como en todas las patologías musculoesqueléticas, las causas de este síndrome susceptible de tratamiento de fisioterapia son diversas: Sentarse durante períodos prolongados (compresión isquiática), exceso de tensión muscular debida al ejercicio, realizar ejercicio como correr (es muy común en corredores) o caminar, actividades repetitivas, postura incorrecta o un proceso traumático (accidentes, caídas, giros repentinos de la cadera o golpes)
Sintomatología y examen físico
Los síntomas corresponden a dolor glúteo irradiado hacia el territorio ciático de evolución fluctuante y aumentado por esfuerzos importantes. El diagnóstico debe descartar en primer lugar una lumbociática de origen discal, patología de ala articulación coxo-femoral o patología de la articulación sacroilíaca.
La anamnesis debe analizar los antecedentes reumatológicos, buscar patologías vertebrales, coxofemorales o pelvianas. Un traumatismo directo puede provocar una contusión de las estructuras de la región glútea. De manera más específica, debemos preguntar acerca de factores que puedan agravar el dolor: deportes (correr, ciclismo, equitación) o profesiones que requieran de largos tiempos en sedestación (conductores, trabajo de oficina…)
El examen físico debe buscar anomalías en el posicionamiento de la pelvis en el plano sagital, longitud de miembros inferiores o flexo de cadera, susceptibles de favorecer la aparición del síndrome del piramidal.
En decúbito supino, puede revelarse una actitud del miembro inferior en rotación externa excesiva (tensión del piramidal), y la corrección (estiramiento) provocaría su dolor.
A la palpación, a pesar de encontrar primero la masa glútea, es posible notar un “cordón” duro y doloroso en el trayecto del piramidal (éste se palpa a 1-2 cm por debajo de la línea trazada entre la espina iliaca postero superior y el borde superior del trocánter)
Además, podemos realizar pruebas ortopédicas específicas como: La puesta en tensión de Freiberg, de flexión, adducción y rotación interna, de contracción resistida de Pace y Nagle, de Beatty y el test de Fishman, y complementarias: test de Lasègue, distancia dedos-suelo.
Tratamiento
Tras haber realizado el diagnóstico de fisioterapia, realizaremos el tratamiento acorde que englobe maniobras de relajación muscular, miofascial, movilización articular o control motor que consideremos.
Bibliografía:
F. Michel, . P. Decavel et Al. The piriformis muscle syndrome: An exploration of anatomical context, pathophysiological hypotheses and diagnostic criteria. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine, 2013-05-01, Volúmen 56, Número 4, Pages 300-311
Piriforme, S. (2016). Síndrome piriforme: MedlinePlus enciclopedia médica. [online] Medlineplus.gov.