Imaginería motora graduada

Introducción

La imaginería motora graduada o IMG (Graded motor imagery, GMI, en inglés) consiste en una herramienta de rehabilitación indicada para el dolor crónico y para las alteraciones del movimiento. Está basado en una secuencia de estrategias en las que se incluye:

• Percepción de lateralidad. Discriminación derecha/izquierda de representaciones corticales.
• Imaginería motora
• Terapia de espejos

Las tres estrategias deben implementarse de forma gradual en el tratamiento, con el objetivo de intervenir en los procesos de sensibilización a nivel del sistema nervioso central (SNC) implicados en los procesos de cronificación del dolor.

La imaginería motora sustenta sus resultados en investigaciones del campo de la neurociencia en torno a tres conceptos centrales:

• Sensibilización central asociada al dolor crónico
• Representación y reorganización cortical
• Neuronas Espejo

De este modo las nuevas aproximaciones terapéuticas, como la IMG, han pasado de estar centradas en el sistema nervioso periférico a incluir el abordaje de cambios plásticos y neurofisiológicos a nivel del SNC.

Componentes de la IMG

• ENTRENAMIENTO EN DISCRIMINACIÓN DE LA LATERALIDAD

Se basa en ir juzgando, mediante una secuencia de fotografías, si la sección corporal corresponde al lado izquierdo o al derecho del cuerpo. Con este tipo de entrenamiento se puede conseguir aumentar la capacidad de discriminación con resultados favorecedores sobre la sintomatología dolorosa del paciente(1).

Como dato, una respuesta normal para la discriminación Izquierda/derecha, sería una precisión del 80% o más, y con un tiempo de reacción medio para juzgar de 1,6 segundos ( 0,5 segundos) para cuello y espalda, de 2 segundos ( 0,5 segundos) para extremidades y otras partes del cuerpo como rodillas(Datos del NOI group, Australia).

• IMAGINERÍA MOTORA EXPLÍCITA

Este tipo de entrenamiento consiste en la observación e imaginación de secuencias de movimiento, para tratar de dar lugar a cambios en la reorganización cortical mediante activación del sistema de neuronas espejo. Se ha observado que en pacientes con dolor, la capacidad para imaginar movimientos puede verse deteriorada(2–4).

• TERAPIA DE ESPEJO

Consiste en el uso de espejos para recrear una imagen de movimiento en el miembro afecto, aunque el movimiento se efectúe en el miembro sano. Este tipo de entrenamiento activa la corteza motora y también supone un input visual a la corteza(5).

BASES NEUROCIENTÍFICAS QUE SUSTENTAN LA IMG

• SENSIBILIZACIÓN CENTRAL

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define la sensibilización central como una “incrementada respuesta de neuronas nociceptivas del sistema nervioso central ante un input aferente normal o por debajo del umbral de respuesta”(6). La sensibilización central responde a cambios neurológicos asociados al padecimiento del dolor cuando se prolonga en el tiempo, como la reorganización cortical, produciendo cambios estructurales y funcionales a nivel cerebral (6,7).

Por lo tanto, el dolor no sólo tendrá implicaciones periféricas sino también un papel importante a nivel central. Esto debe suponer cambios a la hora de plantear tratamientos para los pacientes, de tal forma que no se debería clasificar únicamente los pacientes por las causas que originan el problema, sino mas bien en la manifestación clínica que presenta el paciente en relación a su temporalidad, recurrencia o distribución de esta.

Para evaluar los procesos de sensibilización central se han descrito los protocolos de Evaluación Somatosesorial Cuantitativa (ESC) o en inglés Quantitative Somatosensory Testing (8). Esta herramienta permite valorar fenómenos como la hiperalgesia o la alodinia, mediante una batería de estímulos somatosensoriales, para determinar el umbral de dolor o de sensibilidad del paciente. La hiperalgesia y la alodinia son buenos indicadores para determinar presencia de mecanismos de neuroplasticidad tanto a nivel periférico como central.

En esta línea, la IMG es una herramienta de tratamiento que interviene a nivel central, con la que se pretende normalizar el procesamiento central por medio de la reorganización cortical para reducir sintomatología dolorosa en el dolor crónico(1).

• REORGANIZACIÓN CORTICAL

Cuando hay presencia de limitación en el movimiento como consecuencia del dolor asociado o anticipado, o cuando se pierde una extremidad corporal, se da una limitación funcional, y se produce también una disminución de las aferencias al cerebro de la zona o de los movimientos que están impedidos. Esa disminución de las aferencias, lo que hace es, en ocasiones, derivar en una reorganización cortical (9), dicho de otro modo: si yo no puedo doblar el codo por dolor, y dejo de flexionarlo, lo que ocurre es que mi cerebro puede decidir organizarse de manera distinta, cambiando o dando lugar a confusión y proporcionándonos información en principio “incoherente”. Un ejemplo sería el dolor de miembro fantasma.

Las alteraciones para las que se emplea la IMG como parte del tratamiento, implican alteraciones tanto motoras como sensoriales, siendo alteraciones que producen cambios en los mapas sensoriales y motores de la corteza somatosensorial (9).

• NEURONAS ESPEJO

Las neuronas espejo, descubiertas en 1996, casi de manera anecdótica por Rizzolatti y cols. , hacen referencia a un conjunto de neuronas que se activan por la mera observación o imaginación de acciones. Esto nos permite entender algunos procesos cognitivos como la observación, imitación e imagen de la acción en relación al aprendizaje y a la organización de nuevos movimientos (5,10). Otros estudios han comprobado la implicación de este sistema neuronal en acciones como observar caras de disgusto (11) u observar personas probando cosas con sabores desagradables (12).

• EVIDENCIAS DEL USO DE LA IMG

En la actualidad contamos con evidencia científica para el uso de IMG en la reducción del dolor y discapacidad en diferentes situaciones de dolor crónico. A continuación se exponen algunas patologías con las que los pacientes podrían beneficiarse de la IMG.

Síndrome de dolor regional complejo tipo I (SDRCI).

Una revisión sistemática de 2009 da soporte al uso de la Imaginería Motora Graduada en el tratamiento del dolor en el SDRCI (13). También tenemos evidencia del uso de la terapia de espejo de manera individual en el tratamiento del dolor agudo en pacientes con SDRCI (14).

Dolor Fantasma postamputación.

Aunque mayoritariamente sean estudios con muestras pequeñas, la terapia de espejos parece dar buenos resultados en el tratamiento del dolor de miembro fantasma postamputación (1,15).

Dolor Musculo-esquelético.

Una revisión sistemática de ensayos controlados, revela buena evidencia de la IMG para el tratamiento del dolor crónico musculo-esquelético frente a otros tratamientos convencionales (1).

Ictus.

En ictus subagudo, se han obtenido mejorías mediante el uso de la terapia de espejos en medidas como la recuperación motora, la destreza manual y actividades de la vida diaria(16). Resultados similares aparecen en estadío agudo (17).

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Bowering KJ, O’Connell NE, Tabor A, Catley MJ, Leake HB, Moseley GL, et al. The Effects of Graded Motor Imagery and Its Components on Chronic Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Pain. 2013 Jan;14(1):3–13.

2. Coslett HB, Medina J, Kliot D, Burkey A. Mental motor imagery and chronic pain: The foot laterality task. J Int Neuropsychol Soc. 2010 Jul 12;16(4):603–12.

3. Coslett HB, Medina J, Kliot D, Burkey AR. Mental motor imagery indexes pain: the hand laterality task. Eur J Pain. 2010 Nov;14(10):1007–13.

4. Richter HO, Röijezon U, Björklund M, Djupsjöbacka M. Long-Term Adaptation to Neck/Shoulder Pain and Perceptual Performance in a Hand Laterality Motor Imagery Test. Perception. 2010 Jan;39(1):119–30.

5. Small SL, Buccino G, Solodkin A. The mirror neuron system and treatment of stroke. Dev Psychobiol. 2012 Apr;54(3):293–310.

6. Merskey H. The Taxonomy of Pain. Med Clin North Am. 2007 Jan;91(1):13–20.

7. Campbell JN, Meyer RA. Mechanisms of neuropathic pain. Neuron. 2006 Oct 5;52(1):77–92.

8. Martínez-Jauand, M., Marcello, M., Montoya P. Evaluación Somatosensorial Cuantitativa (ESC): Estudio de la Sensibilidad al Dolor en Pacientes con Dolor Crónico. Medicina del Dolor – Perspectiva Internacional. “Progresos en Educación, Investigación y Práctica Clínica del Tratamiento Especializado del Dolor.” 2014.

9. Flor H, Diers M. Sensorimotor training and cortical reorganization. NeuroRehabilitation. 2009;25(1):19–27.

10. Rizzolatti G, Fadiga L, Gallese V, Fogassi L. Premotor cortex and the recognition of motor actions. Brain Res Cogn Brain Res. 1996 Mar;3(2):131–41.

11. Wicker B, Keysers C, Plailly J, Royet J-P, Gallese V, Rizzolatti G. Both of Us Disgusted in My Insula. Neuron. 2003 Oct;40(3):655–64.

12. Jabbi M, Swart M, Keysers C. Empathy for positive and negative emotions in the gustatory cortex. Neuroimage. 2007 Feb 15;34(4):1744–53.

13. Daly AE, Bialocerkowski AE. Does evidence support physiotherapy management of adult Complex Regional Pain Syndrome Type One? A systematic review. Eur J Pain. 2009 Apr;13(4):339–53.

14. McCabe CS, Haigh RC, Ring EFJ, Halligan PW, Wall PD, Blake DR. A controlled pilot study of the utility of mirror visual feedback in the treatment of complex regional pain syndrome (type 1). Rheumatology (Oxford). 2003 Jan;42(1):97–101.

15. Ramachandran VS, Rogers-Ramachandran D, Cobb S. Touching the phantom limb. Nature. 1995 Oct 12;377(6549):489–90.

16. Mirela Cristina L, Matei D, Ignat B, Popescu CD. Mirror therapy enhances upper extremity motor recovery in stroke patients. Acta Neurol Belg. 2015 Dec 8;115(4):597–603.

17. Lee MM, Cho H, Song CH. The Mirror Therapy Program Enhances Upper-Limb Motor Recovery and Motor Function in Acute Stroke Patients. Am J Phys Med Rehabil. 2012 Aug;91(8):689–700.