El dolor pélvico crónico

En esta entrada queremos tratar de definir algunos conceptos utilizados en la actualidad y ver qué encontramos acerca de los mismos en la evidencia científica. El dolor pélvico crónico  es “aquel que persiste más allá del tiempo normal de reparación de los tejidos, que se supone en el dolor no maligno de 3 meses…, pero para fines de investigación se prefiere elegir un tiempo de 6 meses” (Merskey y Bogduk, 1994). El tiempo (días, meses…) en el que se tiene dolor es el parámetro más utilizado para definir la diferencia entre el dolor agudo y el dolor crónico. Esta clasificación tiene sus limitaciones, teniendo en cuenta que el dolor crónico presenta una naturaleza multifactorial (Turk and Rudy, 1988).

Centrándonos en la región pélvica y revisando la definición dada por el Congreso Americano de Obstetras y Ginecólocos, podemos considerarlo como “aquel dolor de causa no oncológica que se percibe en estructuras relacionadas a la pelvis, tanto en hombres como en mujeres” (1,2).

Además se ha demostrado la influencia de factores psicológicos en las personas que sufren esta patología pudiendo perpetuar el dolor y, no solo eso, sino también derivar en problemas de tipo cognitivo, conductual, sexual y emocional. El problema radica en que hay pocos estudios que abordan el tratamiento psicológico y, se sabe que el dolor pélvico femenino presenta una tasa significativa de remisión espontánea de los síntomas. Por lo tanto, es fundamental utilizar tratamientos físicos y psicosociales, ya que se obtendrían mejores resultados y, por tanto, aumentaría la calidad de vida de los pacientes (3-5).

Por otro lado es fundamental estudiar la inervación de la pelvis y su contenido, ya que es complejo tanto por su abundancia como por las diferentes estructuras que comparten una misma inervación, lo cual implica una interdependencia en su regulación. Está dada por los plexos hipogástricos superior, medio e inferior y por el nervio pudendo (6).

Actualmente existe un algoritmo específico para diagnóstico y tratamiento del DPC. Este sirve principalmente para orientar al médico al recibir a un paciente que presente signos y síntomas de la misma, ya que puede darse o no el mismo cuadro patológico. Por ello, es importante llevar a cabo un buen razonamiento clínico y no solo irse a la “documentación de libro”, debemos ser lo más objetivo posible y, por su puesto, realizar un enfoque multidisciplinar (2).

Los últimos avances terapéuticos apoyan la utilización de fármacos para la modulación del dolor:

La hiperproducción de prostaglandinas está relacionada con la etiología de la dismenorrea primaria. Las prostaglandinas también están implicadas en la dismenorrea secundaria, aunque en esta se identifican factores anatómicos asociados. En estas situaciones, los fármacos para el tratamiento del dolor incluyen AINEs y anticonceptivos orales, que disminuyen los niveles de prostaglandinas. En los casos de neoplasias, se mandan opioides, aunque se ha demostrado que los efectos no son del todo eficaces (5).

Además del tratamiento médico, el enfoque de la psicoterapia es interesante para ayudar en el tratamiento general del dolor de estos pacientes. Sobre todo se emplea en cuadros de maltrato físico o sexual o de depresión, ya que estas experiencias pueden ser factores que contribuyen a la perpetuación del dolor. Además, es importante enseñar al paciente técnicas que le ayuden a relajarse o controlar el estrés para que sea capaz de aliviar, en parte, su dolor (4,5).

Otra opción que apoya la literatura es el tratamiento quirúrgico. En muchos casos, el abordaje quirúrgico puede ser de gran utilidad tanto desde el punto de vista terapéutico como del diagnóstico. Los procedimientos laparoscópicos disminuyen notablemente la agresión tanto por la menor incisión en la pared abdominal, como por la menor incidencia de adherencias postoperatorias, siendo por esta razón especialmente útil en las adhesiolisis (sobre todo si se emplea el láser como técnica de sección ya que vaporiza los tejidos siendo una técnica precisa y exangüe). Sin embargo, la liberación de adherencias no es el único procedimiento que se puede realizar por laparoscopia, la suspensión uterina, neurectomía presacra, ablación de ligamentos uterosacros e incluso histerectomía, son otros ejemplos de patologías en la que puede estar indicada la laparoscopia (7-10).

Por último, queremos centrarnos en el tratamiento conservador, donde la fisioterapia juega un papel crítico. 

TENS (electroestimulación transcutánea):

Wall y Melzack desarrollaron la teoría de la puerta de entrada, potenciando así los procedimientos de contraestimulación inhibitoria del dolor. El TENS consiste en un generador de impulsos eléctricos que se trasmiten a la zona dolorosa a través de unos electrodos adheridos a la piel e impregnados de una sustancia conductora. Esta corriente produce alivio del dolor por un doble efecto: por un lado ejercerían una saturación de las neuronas dorsales medulares por impulsos eléctricos continuos bloqueando la propagación de los impulsos dolorosos por ellos y generando una sensación de parestesia (hormigueo), y por, estimularían la liberación de endorfinas por las neuronas preganglionares cuando se aplica usando frecuencias bajas y alta intensidad, fenómeno explicado por Sjölund y Eriksson que puede ser contrarrestado con naloxona. Está indicado en todo tipo de procesos dolorosos, concretamente en aquellos de origen neuropático. Sus escasos efectos secundarios, hacen que sirva como elemento coadyuvante en los procesos de DPC (11).

Bloqueo nervioso:

El bloqueo neural se lleva a cabo por el especialista en medicina del dolor, con experiencia en anestesia para el diagnóstico del DPC (2).

Se puede infiltrar un anestésico local (procaína al 1% o bupivacaína al 0,25%) en el nervio obteniendo mejoría del dolor en el territorio inervado por este. Los puntos gatillo son áreas hiperirritables que son dolorosas cuando se comprimen, pudiendo generar dolor referido y aumento de la sensibilidad. La inyección de un anestésico local en dichos puntos bloquea el dolor, resultando útil como prueba diagnóstica y posible técnica de tratamiento (5).

Post de nuestra colaboradora Cristina Sáenz Jiménez ( twitter: @csaeji)