Valoración cervical
En una exploración de la columna cervical siempre debemos comenzar valorando cinco cosas (1):
- Inspección visual de la movilidad fisiológica.
- Medición del recorrido articular de los movimientos fisiológicos, valorando si hay algún movimiento raro.
- End-feel.
- Movilidad accesoria. Es muy importante testar los accesorios después de los fisiológicos puesto que si se realiza a la inversa podemos convertirlo en una provocación del dolor y puede irritar al paciente. La irritación del paciente puede llevar a la posterior obtención de falsos negativos en las siguientes pruebas exploratorias que se quieran llevar a cabo, por ello las exploraciones que sean más irritativas deben realizarse al final de la exploración.
- Preguntar siempre si en algún momento de la exploración aparecen parestesias, dolor o mareos.
Tras este primer momento, podemos empezar a obtener información de dolores capsulares, tensión de las articulaciones cigapofisarias, bloqueos, inestabilidad o patrones disfuncionales, entre otros.
Los patrones disfuncionales más comunes en la columna cervical son (1):
- Rotación acompañada de una extensión craneocervical.
- Inclinación con rotación cervical desde el primer momento del movimiento.
- Flexión de cuello acompañada de una extensión craneocervical.
- Extensión con rotación.
- Extensión con inclinación.
El siguiente paso en la exploración será la realización de test específicos según la hipótesis que tengamos sobre el problema del paciente. Además, en muchas ocasiones resulta fundamental complementar dicha valoración con un diagnóstico diferencial para descartar patologías con sintomatología similar.
En el razonamiento clínico que podemos realizar como fisioterapeutas encontramos dos métodos diferenciados. Por un lado, el método deductivo basado en el establecimiento de hipótesis que van deduciéndose de las cosas que cuenta el paciente, para su posterior comprobación. Parte de teorías o principios generales y llega a situaciones específicas. Por otro lado, el método inductivo que parte de observaciones en varios individuos con características comunes. Obtiene conclusiones generales a partir de ciertas premisas específicas que se repiten en individuos similares (2).
A continuación, vamos a ver cómo realizar la clasificación y exploración de algunos dolores cervicales que pueden llegar a nuestra consulta según el método inductivo. Para ello tendremos que tener en cuenta características clínicas y factores predictivos que solemos encontrar predominantemente en los pacientes. Aún así, cabe destacar que no se trata de algo cerrado y que puede haber variantes y excepciones.
Clasificación del dolor cervical según características clínicas:
| DOLOR CERVICAL
+ RESTRICCIÓN DEL MOVIMIENTO (3–6)
|
DOLOR CERVICAL
+ DOLOR DE CABEZA (6–9) |
DOLOR CERVICAL +
ALTERACIÓN EN LA COORDINACIÓN DEL MOVIMIENTO (10–15) |
DOLOR CERVICAL
+ DOLOR IRRADIADO (16) |
MAREO CERVICOGÉNICO
(17–20) |
| Menores de 50 años.
Dolores agudos de menos de 12 semanas de duración, por lo general. Síntomas sólo en el cuello. Rango de movimiento restringido. |
Dolor unilateral.
Síntomas en suboccipitales/cuello que aumentan con movimientos o posturas. Dolor de cabeza producido al realizar test de provocación articular o estímulos sobre musculatura cervical posterior unilateral. Rango de movimiento disminuido. Movilidad segmentaria disminuida.
|
Dolor de más de 12 semanas.
Flexibilidad disminuida. Déficit en la coordinación y en la fuerza. Debilidad de la musculatura del cuello y cuadrante superior. Alteraciones ergonómicas en actividades repetidas. Alteración en la ejecución del test de flexión craneocervical. |
Dolor radicular o referido a la extremidad superior.
Dolor unilateral. Disminución de la rotación cervical menos de 60º hacia el lado afecto. Aumento de la mecanosensi-bilidad. Signos de compresión de raíces nerviosas. Debilidad muscular. Disminución considerable de los síntomas radiculares en la extremidad superior con la realización del tratamiento de fisioterapia. |
Postoperados de Wiplash.
Sensación de mareo. Inestabilidad postural. Náuseas. Disminución de la propiocepción cervical. Déficit de control del movimiento cabeza-ojo. Síntomas agravados con la rotación cervical. |
Valoración y exploración de los distintos dolores cervicales:
| DOLOR CERVICAL
+ RESTRICCIÓN DEL MOVIMIENTO (3–6) |
DOLOR CERVICAL
+ DOLOR DE CABEZA (6–9) |
DOLOR CERVICAL +
ALTERACIÓN EN LA COORDINACIÓN DEL MOVIMIENTO (10–15) |
DOLOR CERVICAL
+ DOLOR IRRADIADO (16) |
MAREO CERVICOGÉNICO
(17–20) |
| Valoración del rango de movimiento activo y pasivo con instrumentos objetivos (movimientos fisiológicos).
Valoración de la movilidad segmentaria de la columna cervical y torácica (roll anterior, roll lateral, movilizaciones posteroanterior, test de deslizamiento lateral). Que cumpla con los criterios anteriores Descartar mareos, dolores irradiados, dolores de cabeza.
|
Valoración del rango de movimiento activo y pasivo con instrumentos objetivos (movimientos fisiológicos).
Valoración de la movilidad segmentaria de la columna cervical y torácica (roll anterior, roll lateral, movilizaciones posteroanterior, test de deslizamiento lateral). Test de flexión craneocervical positivo para su dolor. Test de flexores profundos positivo con duración inferior a la normalidad. Palpación de la musculatura cervical. Positivo con puntos gatillo que den su dolor
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Test de flexión craneocervical positivo para su dolor.
Test de flexores profundos positivo para una duración inferior a la normalidad. |
Test de Spurling positivo para su dolor irradiado*.
Test de distracción cervical positivo si alivia el dolor causado por el Spurling. Test de tensión neural positivo para su dolor irradiado. Test de prensión manual positivo si hay falta de fuerza. Test de Valsalva unilateral positivo cuando aumenta los síntomas |
Valoración del sistema vestibular.
Valoración del sistema visual. Valoración del sistema oculo-cervical. Valoración de la movilidad cervical para ver si la rotación produce sus síntomas al paciente. |
* En la exploración del dolor cervical con irradiación al realizar el test de Spurling debemos diferenciar el tipo de dolor que obtenemos. Si refiere una dolor irradiado hacia el mismo lado será positivo para afectación nerviosa. Si refiere dolor local homolateral pero no es el del paciente, pensaremos que están afectadas las facetas. Si refiere dolor local contralateral podemos sospechar de hernia discal. Si refiere dolor irradiado contralateral también podemos sospechar de hernia discal u osteofito.
Post de nuestra colaboradora Marta Díaz Sáez ( twitter: @94Martads)
REFERENCIAS
- Childs JD, Cleland JA, Elliott JM, Teyhen DS, Wainner RS, Whitman JM, et al. Neck Pain. J Orthop Sport Phys Ther. 2008 Sep;38(9):A1–34.
- Charles C, Gafni A, Whelan T. Decision-making in the physician-patient encounter: revisiting the shared treatment decision-making model. Soc Sci Med. 1999 Sep;49(5):651–61.
- Cleland JA, Childs JD, Fritz JM, Whitman JM ES. Development of a clinical prediction rule for guiding treatment of a subgroup of patients with neck pain: use of thoracic spine manipulation, exercise, and patient education. Phys Ther. 2007;87:9–23.
- Hoving JL, Koes BW, de Vet HC et al. Manual therapy, physical therapy, or continued care by general practitioner for patients with neck pain. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2002;136:713–22.
- Tseng YL, Wang WT, Chen WY, Hou TJ, Chen TC LF. Predictors for the immediate responders to cervical manipulation in patients with neck pain. Man Ther. 2006;11:306–15.
- Fritz JM BG. Preliminary examination of a proposed treatment-based classification system for patients receiving physical therapy interventions for neck pain. Phys Ther. 2007;87:513–24.
- Antonaci F, Ghirmai S, Bono G, Sandrini G NG. Cervicogenic headache: evaluation of the original diagnostic criteria. Cephalalgia. 2001;21:573–83.
- Jull G, Trott P, Potter H et al. A randomized controlled trial of exercise and manipulative therapy for cervicogenic headache. Spine (Phila Pa 1976). 2002;27:1835–43; discussion 1843.
- Zito G, Jull G SI. Clinical tests of musculoskeletal dysfunction in the diagnosis of cervicogenic headache. Man Ther. 2006;11:118–29.
- Bronfort G, Evans R, Nelson B, Aker PD, Goldsmith CH VH. A randomized clinical trial of exercises and spinal manipulation for patients with chronic neck pain. Spine (Phila Pa 1976). 2001;26:788–97; discussion 798–789.
- Chiu TT, Law EY CT. Performance of the craniocervical flexion test in subjects with and without chronic neck pain. J Orthop Sport Phys Ther. 2005;35:567–71.
- H S-B. Evidence for exercise therapy in mechanical neck disorders. Man Ther. 2003;8:10–20.
- Taimela S, Takala EP, Asklof T, Seppala K PS. Active treatment of chronic neck pain: a prospective randomized intervention. Spine (Phila Pa 1976). 2000;25:1021–7.
- Ylinen J, Hakkinen A, Nykanen M, Kautiainen H TE. Neck muscle training in the treatment of chronic neck pain: a three-year follow-up study. Eura Medicophys. 2007;43:161–9.
- Ylinen J, Takala EP, Nykanen M et al. Active neck muscle training in the treatment of chronic neck pain in women: a randomezed crontrolled trial. JAMA. 2003;289:2509–16.
- Wainner RS, Fritz JM, Irrgand JJ, Boninger ML, Delitto A AS. Reliability and diagnostic accuracy of the clinical examination and patient self-report measures for cervical radiculopathy. Spine (Phila Pa 1976). 2003;28:52–62.
- Sterling M, Jull G, Vicenzino B, Kenardy J, Darnell R. Development of motor system dysfunction following whiplash injury. Pain. 2003 May;103(1-2):65–73.
- Hildingsson C, Toolanen G. Outcome after soft-tissue injury of the cervical spine. A prospective study of 93 car-accident victims. Acta Orthop Scand. 1990 Aug;61(4):357–9.
- Hülse M, Hölzl M. [Vestibulospinal reactions in cervicogenic disequilibrium. Cervicogenic imbalance]. HNO. 2000 Apr;48(4):295–301.
- A KM. The Neck and Human Balance: A Clinical and Experimental Approach to “Cervical Vertigo” [dissertation]. Lund, Sweden Univ Hosp Lund. 1995.
