Dolor en el Pubis (Pubalgia) durante el Embarazo y Postparto

Recientemente hablamos sobre el dolor pélvico crónico, en este caso el tema que vamos a tratar es el dolor en la zona del pubis (pubalgia) en el momento del embarazo y del postparto.

La pubalgia es una condición inflamatoria no infecciosa de la sínfisis pubiana (inserción de los músculos aductores) y las estructuras adyacentes que incluyen cartílago, ligamentos, músculos, y la rama del pubis (1,2,3).

En primer lugar, la pubalgia se describió como una complicación de intervenciones quirúrgicas urológicas, relacionándola con una infección local o a distancia. Más adelante, se relacionó con el deporte  , concretamente con aquellas actividades que requieren cambios bruscos de dirección o patadas, teniendo gran prevalencia en deportes como el fútbol, el hockey, el rugby, y el fútbol americano (2). Sin embargo, dicha patología también se presenta con frecuencia durante el embarazo como consecuencia de las alteraciones hormonales y los cambios que sufren las mujeres por el aumento del volumen corporal.

Los pacientes con pubalgia refieren un dolor progresivo de intensidad variable en la región de la sínfisis púbica, pudiendo presentar irradiación al abdomen, y a los aductores. El dolor genera a su vez una gran limitación para llevar a cabo actividades de la vida diaria, acentuándose incluso en ciertos movimientos en reposo y durante la marcha (4). Así mismo, el dolor del pubis puede irradiar hacia los muslos y agravarse durante la noche. A medida que la patología evoluciona, se genera un desequilibrio muscular entre la musculatura aductora y abdominal, lo cual se asocia a inestabilidad de la pelvis (1).

Los síntomas pueden llegar a ser muy debilitantes, pueden reaparecer en partos posteriores (5,6), y no tienen por qué resolverse tras el parto (5,7,8). Del mismo modo, es importante destacar que además del impacto tan negativo que genera en la calidad de vida de los pacientes (4,5,9), los conocimientos sobre la causa que relaciona el embarazo y la pubalgia son aún muy pobres (10). Las hipótesis sobre dicha patología van encaminadas hacia los factores biomecánicos, genéticos y hormonales implicados en el proceso de patogénesis (11).

Síntomas (12):

• Dolor punzante en la sínfisis del pubis.
• Dolor irradiado a la región abdominal baja, a la espalda, a la articulación, al periné, al muslo y/o a la pierna.
• Dolor durante el movimiento, especialmente durante la marcha, al cargar el peso unilateralmente o en la abducción de cadera.
• Dolor durante actividades de la vida diaria, incluso al inclinarse hacia delante, mantenerse de pie sobre una pierna, levantarse de una silla, subir y bajar escaleras, cambiar de posición en la cama…
• El dolor se alivia durante el reposo.
• Click audible o sensación de que va a romperse, triturarse la sínfisis del pubis.
• Dispareunia: dolor en las relaciones sexuales.
• Dificultad para miccionar en ciertas ocasiones.
• Fatiga y desmotivación (13,14).

Signos (12):

• Sensibilidad en la sínfisis del pubis y/o articulaciones sacrolilíacas.
• Brecha palpable en la sínfisis del pubis.
• Inflamación y edema en la región suprapúbica.
• Signo del Trendelemburg positivo en uno o ambos lados.
• Signo de Lesague positivo en uno o ambos lados.
• Test de Patrick Fabere puede ser positivo.
• Test de aducción contrarresistencia:  positivo por dolor.
• Test de abducción pasiva de cadera: positivo por dolor.
• Test de compresión en sacroilíacas: positivo.
• Test de distracción en sacroilíacas: positivo (disminuye el dolor).
• Marcha anormal con pasas cortos (“marcha de pato”).
• Sensibilidad en los músculos paravertebrales, glúteos y piriforme, y el ligamento sacrotuberoso (13,14).

Epidemiología

La pubalgia o dolor en la sínfisis púbica tiene una prevalencia del 20-30% del total de las embarazadas aproximadamente. Por lo general, el dolor desaparece tras el parto (4).

La incidencia de dicha patología ha aumentado de forma significativa en los últimos años. Algunas guías clínicas del Reino Unido orientadas al cuidado de la mujer sugirieron en 1997, que el reconocimiento y el manejo de los síntomas de la pubalgia permite reducir la morbilidad experimentada a largo plazo por las mujeres. Del mismo modo, se ha sugerido que la principal causa de dolor en la articulación pélvica durante el embarazo, es la inestabilidad de la faja pélvica, la cual aparece debido a los cambios que sufren las mujeres durante el embarazo (4).

Así mismo, debemos destacar la posibilidad de sufrir una diástasis de la sínfisis púbica, puesto que se trata de una causa rara de baja ocurrencia de dolor pélvico a tener en cuenta. Dicha patología puede aparecer como complicación durante el embarazo o en el parto por vía vaginal, en el cual la sínfisis del pubis se separa, generando así, un dolor pélvico agudo que puede tener a consecuencias a largo plazo. La separación se produce durante partos rápidos, partos con fórceps, al final del embarazo o en el postparto, y su incidencia se ha estimado aproximadamente entre 1 de cada 300 a 1 de 30.000 (15,16).

Respecto al diagnóstico de la diástasis, es necesario realizarlo en función de los síntomas y los signos radiográficos que se observen. Estos pacientes tienden a presentar principalmente, dolor e inflamación, y en ocasiones, pueden aparecer crepitaciones durante la marcha, y una deformidad visible durante la exploración física. Radiológicamente (17): separación mayor de 10 a 13 mm indica subluxación Y separación mayor de 14 mm indica daño en la articulación sacroilíaca.

Así mismo, en cuanto a la aparición de las disfunciones de la sínfisis púbica durante el embarazo, es importante destacar que pueden variar, teniendo un 74% de posibilidades de aparición en un primer embarazo, 52% en el tercer trimestre, 34% en el segundo trimestre y un 12% en el primer trimestre del embarazo (13,18).

En la mayoría de las ocasiones, las mujeres vuelven a tener dolor durante los primeros seis meses tras el parto, encontrándonos con un 25% de pacientes que presentan dolor cuatro meses después del parto, y solo una pequeña parte, refieren dolor doce meses después (13,14,19-21). Sin embargo, existen también algunas excepciones (1-17,4%) en las cuales las mujeres presentan una disfunción en la sínfisis púbica tras partos traumáticos (13,14).

Próximamente, hablaremos sobre las técnicas de tratamiento  para la Pubalgia en estos casos.

Post de nuestra colaboradora Marta Díaz Sáez ( twitter: @94Martads)

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Johnson R. Osteitis pubis. Curr Sports Med Rep. 2003 Apr;2(2):98–102.

2. Pauli S, Willemsen P, Declerck K, Chappel R, Vanderveken M. Osteomyelitis pubis versus osteitis pubis: a case presentation and review of the literature. Br J Sports Med. 2002 Feb;36(1):71–3.

3. Hölmich P. Groin injuries in athletes – development of clinical entities, treatment, and prevention. Dan Med J. 2015 Dec;62(12).

4. Depledge J, McNair PJ, Keal-Smith C, Williams M. Management of symphysis pubis dysfunction during pregnancy using exercise and pelvic support belts. Phys Ther. 2005 Dec;85(12):1290–300.

5. Owens K, Pearson A, Mason G. Symphysis pubis dysfunction–a cause of significant obstetric morbidity. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002 Nov 15;105(2):143–6.

6. Mens JM, Vleeming A, Stoeckart R, Stam HJ, Snijders CJ. Understanding peripartum pelvic pain. Implications of a patient survey. Spine (Phila Pa 1976). 1996 Jun 1;21(11):1363–9; discussion 1369–70.

7. Albert H, Godskesen M, Westergaard J. Prognosis in four syndromes of pregnancy-related pelvic pain. Acta Obstet Gynecol Scand. 2001 Jun;80(6):505–10.

8. Ronchetti I, Vleeming A, van Wingerden JP. Physical characteristics of women with severe pelvic girdle pain after pregnancy: a descriptive cohort study. Spine (Phila Pa 1976). 2008 Mar 1;33(5):E145–51.

9. MacLennan AH, MacLennan SC. Symptom-giving pelvic girdle relaxation of pregnancy, postnatal pelvic joint syndrome and developmental dysplasia of the hip. The Norwegian Association for Women with Pelvic Girdle Relaxation (Landforeningen for Kvinner Med Bekkenløsningsplager). Acta Obstet Gynecol Scand. 1997 Sep;76(8):760–4.

10. Vleeming A, Albert HB, Östgaard HC, Sturesson B, Stuge B. European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. Eur Spine J. 2008 Feb 8;17(6):794–819.

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14. Leadbetter RE, Mawer D, Lindow SW. Symphysis pubis dysfunction: a review of the literature. J Matern Fetal Neonatal Med. 2004 Dec;16(6):349–54.

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17. Bahlmann F, Merz E, Macchiella D, Weber G. [Ultrasound imaging of the symphysis fissure for evaluating damage to the symphysis in pregnancy and postpartum]. Zeitschrift für Geburtshilfe und Perinatol. Jan;197(1):27–30.

18. Kristiansson P, Svärdsudd K, von Schoultz B. Reproductive hormones and aminoterminal propeptide of type III procollagen in serum as early markers of pelvic pain during late pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1999 Jan;180(1 Pt 1):128–34.

19. Damen L, Buyruk HM, Güler-Uysal F, Lotgering FK, Snijders CJ, Stam HJ. The prognostic value of asymmetric laxity of the sacroiliac joints in pregnancy-related pelvic pain. Spine (Phila Pa 1976). 2002 Dec 15;27(24):2820–4.

20. Karadeli E, Uslu N. Postpartum sacral fracture presenting as lumbar pain. J Womens Health (Larchmt). 2009 May;18(5):663–5.

21. Cook C, Massa L, Harm-Ernandes I, Segneri R, Adcock J, Kennedy C, et al. Interrater reliability and diagnostic accuracy of pelvic girdle pain classification. J Manipulative Physiol Ther. 2007 May;30(4):252–8.