Red Flags y Yellow Flags. Motivo de derivación y atención
Dentro del ámbito de la fisioterapia es habitual que el paciente acuda al fisioterapeuta por prescripción médica (o al menos así ocurre en España). Cuando esto ocurre, el paciente no tiene un diagnóstico médico que podamos utilizar previo a nuestra valoración. El diagnóstico médico nos permite saber qué estructura está lesionada, y por lo tanto saber de forma inductiva qué características tendrá ese paciente en cuanto a los principales parámetros de tratamiento (intensidad de dolor, rango de movimiento, discapacidad, aprehensión, kinesiofobia…). El diagnóstico médico es competencia exclusiva del médico, por lo que el fisioterapeuta no tiene la competencia legal de emitirlo. Para facilitar la categorización de dicho diagnóstico, existe el CIE-10 (clasificación internacional de enfermedades. 10ª edición) (1).
Por tanto el fisioterapeuta muchas veces actúa utilizando únicamente un diagnóstico de fisioterapia. El diagnóstico de fisioterapia, sin embargo sí es competencia del fisioterapeuta y viene recogido en la clasificación internacional de la funcionalidad y discapacidad (CIF). Este diagnóstico nos permite detectar una vez tenemos un diagnóstico médico qué rango de movimiento, discapacidad, limitación de algún tipo… tiene un paciente.
A pesar de que lo recomendable es desde luego conocer el diagnóstico médico antes de realizar un tratamiento como tal, el fisioterapeuta puede generar un juicio clínico en el que sin realizar diagnóstico contemple realizar un tratamiento de la alteración que ha detectado en un paciente tras su diagnóstico de fisioterapia.
Es por este motivo por lo que se crean por consenso alguna casuística que es motivo de derivación directa a un médico (sin recibir ningún tratamiento). Esto es lo que se conoce como bandera roja o Red Flag (pequeños hallazgos que implican derivación directa o especial atención).
Sizer y cols. (2007) realizaron una clasificación de los principales tipos de red flags, según qué tipo de actuación se debe seguir (2). Esta clasificación es bastante generalista, ya que es lo que proponen a nivel musculoesquelético en general. Viene descrita en la siguiente tabla:
Categoría I: factores que requieren atención médica inmediata |
Sangre en esputo Pérdida de consciencia o estado mental alterado Déficit neurológico no explicado monoradicularmente Parestesia o entumecimiento en la zona perianal Cambios patológicos a nivel de intestino y vejiga Patrón de síntomas no compatible con dolor mecánico (o examen físico) Déficit neurológico progresivo Masa abdominal pulsátil |
Categoría II: Factores que requieren exploración subjetiva y examen físico y tratamiento con precaución |
Edad >50 años Clonus (puede estar relacionado con sistema nervioso central) Fiebre Elevado índice de sedimentación Déficit en marcha Historia de enfermedad con predilección por infección o hemorragia, de problema metabólico óseo o de cáncer Discapacidad por trauma reciente Uso de corticoesteroides a largo plazo Indemnización por trabajo a largo plazo Úlceras o heridas que no curan Historia reciente de pérdida de peso inexplicable Dolor de tipo torsión |
Categoría III: Factores que requieren examen físico y diagnóstico diferencial en profundidad |
Reflejos anormales Radiculopatía o parestesia unilateral o bilateral Dolor referido inexplicable Debilidad significativa en miembros superiores o inferiores e inexplicable |
De forma más general, se puede optar por tomar como Red Flags los siguientes escenarios (3): dolor severo que no remite, dolor que no se modifica con medicación, dolor que no se modifica con la posición del paciente, dolor severo sin antecedentes traumáticos, dolor nocturno severo, no existe relación entre tests ortopédicos (exploración y hallazgos clínicos), trastornos psicológicos, espasmo muscular severo.
Además de las Red Flags, existen muchas otras banderas que son de interés del fisioterapeuta. Cabe destacar las Yellow Flags, que advierten sobre pensamientos, sentimientos o conductas que pueden suponer un obstáculo para el tratamiento y por tanto retrasar la curación del paciente.
Las más típicas son: Catastrofismo, reportar un dolor exagerado a la condición, creencias erróneas, kinesiofobia, miedo a la recidiva, cambios de comportamiento por el dolor, tener un locus de control externo sobre el dolor (4)…
Más allá de lo que dice la evidencia, y como reflexión personal, el fisioterapeuta debe realizar siempre una exploración exhaustiva por sencillo que parezca el problema del paciente. Pasar cosas por alto puede implicar no realizar el tratamiento óptimo para el paciente, pero también puede conllevar un tratamiento que empeore la patología del paciente, especialmente cuando salimos del campo de la fisioterapia musculoesquelética.
Será necesario educar a la población en general en que el fisioterapeuta no es una persona que te da un masaje según llegues sin saber siquiera lo que te pasa, sino que antes de siquiera tocarte invertirá el tiempo necesario para realizar las preguntas adecuadas para emitir un juicio clínico que complementará con la exploración física.
Además es importante saber cuándo derivar un paciente a otro profesional. No somos mejores fisioterapeutas por no derivar. La salud del paciente es lo primero, y estará agradecido si ante una patología que no podemos tratar o diagnosticar le ponemos en contacto con otro profesional.
Post de nuestro colaborador Óscar Rodríguez López (twitter: @oscrodlop)
Bibliografía
1. CIE-10-ES DIAGNÓSTICOS Unidad Técnica de Codificación CIE-10-ES Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
2. Sizer PS, Brismée J-M, Cook C. Medical Screening for Red Flags in the Diagnosis and Management of Musculoskeletal Spine Pain. Pain Pract. 2007 Mar;7(1):53–71.
3. Greenhalgh S, Selfe J. Red flags : a guide to identifying serious pathology of the spine. Churchill Livingstone Elsevier; 2006. 214 p.
4. Grimmer-Somers K, Prior M, Robertson J. Yellow flag scores in a compensable New Zealand cohort suffering acute low back pain. J Pain Res. Dove Press; 2008 Dec 1;1:15–25.
