Inestabilidad crónica de tobillo

Muchos de nosotros nos hemos topado alguna vez con el esguince lateral de tobillo, y es que es una de las lesiones más comunes de encontrar en traumatología. Hasta el 20% de estas conllevan inestabilidad mecánica o funcional de la articulación y la sintomatología que presenta el paciente es sensación de falta de control de la articulación. En estos casos y en primer lugar, se opta por un tratamiento conservador basado en rehabilitación funcional y preventiva, donde entramos los fisioterapeutas. Si no se consiguen buenos resultados, existen tres técnicas dentro del tratamiento quirúrgico: reparación de los ligamentos lesionados, reconstrucción de los ligamentos mediante refuerzos de injertos o tenodesis de las articulaciones subastragalina y tibioastragalina. Como en todo tratamiento, es fundamental individualizar cada paciente y evaluar todos los posibles factores que pueden afectar a su estado funcional (1).

La inestabilidad crónica de tobillo se trata de una patología ocasionada por una lesión residual (generalmente por la repetición de esguinces) donde el paciente refiere sensación de falta de seguridad y una percepción subjetiva de que el tobillo cede en su estabilidad articular, produciendo lesiones del tobillo por inversión forzada (1). En relación a la anatomía de la región, sabemos que el tobillo es la articulación más estable del cuerpo. Esta estabilidad nos la ofrece la relación ósea entre la mortaja tibioperonea y la cúpula astragalina, las estructuras cápsuloligamentosas de la articulación y los tendones que la cruzan. El complejo ligamentoso lateral del tobillo actúa como una única unidad funcional, y es el más implicado en los fenómenos de inestabilidad. Este está compuesto por el ligamento peroneo-astragalino anterior, el ligamento perneo-calcáneo, y el ligamento peroneo-astragalino posterior (2).

El mecanismo lesional más habitual del esguince lateral de tobillo es la flexión plantar forzada, la inversión del tobillo, y la rotación interna (3,4). Este movimiento implica un gran estrés en las fibras del complejo lateral, especialmente para el ligamento peroneo-astragalino anterior. Los esguinces grado III implican rotura completa del ligamento peroneo-astragalino anterior y el ligamento peroneo-calcáneo, con afectación o no del ligamento peroneo-astragalino posterior y de la cápsula articular, son los que más frecuentemente podrán generar una inestabilidad de tobillo, y los que presentan más dificultades de cara al tratamiento (3). Los métodos de tratamiento más utilizados incluyen desde la inmovilización con férulas y el manejo funcional, hasta la reparación quirúrgica en fase aguda (5).

Las lesiones ligamentosas del tobillo son las lesiones más comunes durante la práctica deportiva. Así pues, el esguince de tobillo representa el 40% de todas las lesiones que sufren los atletas (6). De todos ellos, el 80% se resuelven sin dejar secuelas con el tratamiento adecuado y el 20% de los esguinces agudos dan lugar al desarrollo de una inestabilidad mecánica o funcional, pudiendo terminar en una inestabilidad crónica de tobillo. Además, aproximadamente el 30% de la población activa que sufre un esguince lateral de tobillo pueden referir un cuadro de dolor e inestabilidad más allá de un año después de la lesión (7). Es importante saber esto, puesto que tendremos que realizar un tratamiento adecuado, si no queremos que el paciente forme parte del 20 por ciento.

A la hora de la exploración física, observaremos cierta hipersensibilidad con tumefacción en la zona de la cápsula y los ligamentos anterolaterales. También es fundamental ver la movilidad articular de la articulación tibioastragalina, la subastragalina, y las del mediopié. Además, es importante evaluar las posibles deformidades del retropié y ver como de establecidas o reductibles son estas (8). La laxitud ligamentosa es fácil de explorar en pacientes con lesiones crónicas, ya que el umbral del dolor es más alto. La laxitud se objetiva mediante el cajón anterior y la maniobra de inclinación del astrágalo (9).

Realiza siempre una buena exploración y un buen tratamiento del esguince, con ello previenes la inestabilidad crónica de tobillo.

Post de nuestra colaboradora Cristina Sáenz Jiménez ( twitter: @csaeji)

Referencias bibliográficas

• Hertel J: Functional anatomy, pathomechanics, and pathopysiology of lateral ankle instability. J Athl Train. 2002 Dec;37(4):364-375.
• The anatomy in relation to injury of the lateral collateral ligaments of the ankle: a current concepts review. Clin Anat. 2008 Oct;21(7):619-26.
• Maffulli N, Ferran NA. Management of acute and chronic ankle instability. J Am Acad Orthop Surg. 2008 Oct;16(10):608-15.
• DiGiovanni CW, Brodsky A. Current concepts: lateral ankle instability. Foot Ankle Int. 2006 Oct;27(10):854-66.
• Van den Bekerom MP, Kerkhoffs GM, McCollum GA et al. Management of acute lateral ankle ligament injury in the athlete. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013 Jun; 21(6):1390-5.
• Fong DT, Hong Y, Chan LK et al. A systematic review on ankle injury and ankle sprain in sports. Sports Med. 2007;37(1):73-94.
• Donovan L, Hertel J. A new paradigm for rehabilitation of patients with chronic ankle instability. Phys Sportsmed. 2012 Nov;40(4):41-51.
• Rodriguez-Merchan EC. Chronic ankle instability: diagnosis and treatment. Arch Orthop Trauma Surg. 2012 Feb;132(2):211-9.
• Tourné Y, Besse JL, Mabit C. Chronic ankle instability. Which tests to assess the lesions? Which therapeutic options? Orthop Traumatol Surg Res. 2010 Jun;96(4):433-46.