Tratamiento de fisioterapia en un paciente con dolor discogénico

Hombre de 75 años de edad que acude al departamento de Fisioterapia con un dolor de hace 3 meses en la zona lumbar de intensidad 5/10 e irradiación hacia la parte anterior del muslo derecho. El paciente describe el dolor lumbar como localizado, profundo y constante, que aparece en el paso de sedestación a bipedestación, al comenzar la marcha, en los cambios de posición. Por otro lado, el dolor referido aparece más frecuentemente por la noche y, aunque no es lo normal, alguna vez ha pasado el hueco poplíteo. Además, comenta que tiene problemas de espalda desde los 24 años y que en la RMN se observó un pinzamiento en L5-S1 para lo que le han realizado dos infiltraciones de las cuales no ha obtenido muchos resultados. En la exploración obtenemos positivos para dolor discogénico con test de McKenzie, movimientos repetidos y  test de valoración de la movilidad accesoria obteniendo hipomovilidad. Así mismo, se observó una limitación del rango de movimiento en flexión lumbar acompañado de dolor.

Tras la exploración y valoración inicial, se planteó al paciente un tratamiento de 30 sesiones de 30 minutos con posterior mantenimiento domiciliario. Dicho tratamiento se planificó en dos etapas de 15 sesiones cada una.

El primer bloque de sesiones constó en terapia manual ortopédica  y ejercicio terapéutico:

• Movilización neural torácica para disminuir dolor a nivel más distal.
• Tracciones lumbo-pélvicas.
• Movilizaciones articulares posteroanteriores grado 1-2 en la región lumbar.
• Ejercicios de control motor lumbar de 1º-2º fase.
• Ejercicio aeróbico a ritmo suave en bicicleta.

En el segundo bloque de sesiones se progresó con terapia manual ortopédica y ejercicio terapéutico:

• Movilizaciones del nervio femoral.
• Movilizaciones del nervio ciático.
• Movilizaciones articulares posteroanteriores en grados 3-4 en la región lumbar.
• Automovilizaciones del  nervio ciático.
• Ejercicios de control motor lumbar de 2º-3º fase.
• Ejercicio aeróbico a ritmo moderado en bicicleta.

Al  terminar las sesiones, el paciente refiere una mejora en los episodios de dolor (pre: 3 episodios al día; post: 1 episodio algún día de la semana pero no todos), en la intensidad del dolor (pre: 5/10-, post: 2/10), en la realización de sus actividades de la vida diaria, y una disminución total del hormigueo en la parte anterior del muslo.

Body chart pre-tratamiento:

Body chart post-tratamiento:

Ejemplos de ejercicios de control motor lumbar en progresión

Ejercicio 1:

Decúbito supino con las rodillas flexionadas, los pies apoyados en la camilla y los brazos estirados a lo largo del cuerpo. Buscamos la posición neutra de la pelvis (arco medio entre la máxima anteversión y retroversión) y colocamos una mano debajo para monitorizar. En esta posición respiramos y contraemos el suelo pélvico para seguidamente levantar una y otra pierna de forma alterna hasta los 90º. Dosis: 3 series de 8 repeticiones para progresarlo a 10-12 repeticiones.

NOTA: un vez que tengamos cogida la dinámica, añadir la flexión craneocervical manteniéndola durante la realización de los movimientos.

Ejercicio 2:

Decúbito supino con las rodillas flexionadas, los pies apoyados en la camilla y los brazos estirados a lo largo del cuerpo. Buscamos la posición neutra de la pelvis (arco medio entre la máxima anteversión y retroversión) y colocamos una mano debajo para monitorizar. En esta posición respiramos y contraemos el suelo pélvico para seguidamente levantar uno y otro brazos de forma alterna hasta los 90º. Dosis: 3 series de 8 repeticiones para progresarlo a 10-12 repeticiones.

NOTA: un vez que tengamos cogida la dinámica, añadir la flexión craneocervical manteniéndola durante la realización de los movimientos.

Ejercicio 3:

Combinación de los dos ejercicios anteriores. En esa posición supino combinar la elevación de una pierna con la elevación del brazo contrario, alternando los lados. Dosis: 3 series de 8 repeticiones para progresarlo a 10-12 repeticiones.

NOTA: un vez que tengamos cogida la dinámica, añadir la flexión craneocervical manteniéndola durante la realización de los movimientos.

Ejercicio 4:

Decúbito supino con las rodillas flexionadas, los pies apoyados en la camilla y los brazos estirados a lo largo del cuerpo. Buscamos la posición neutra de la pelvis (arco medio entre la máxima anteversión y retroversión) y colocamos una mano debajo para monitorizar. En esta posición respiramos y contraemos el suelo pélvico para seguidamente levantar una pierna y después la otra a los 90º. Con ambas en 90º, respiramos-contraemos, estiramos una pierna sin tocar la camilla y volvemos a 90º. Alternar piernas. Dosis: 3 series de 8 repeticiones para progresarlo a 10-12 repeticiones.

Ejercicio 5:

Decúbito lateral con las piernas ligeramente en flexión de rodilla y cadera en una posición estable. Una delas manos debajo de la cabeza y la otra delante del abdomen para fijar la posición y evitar echar el cuerpo hacia delante y perder la posición de la pelvis. A partir de aquí, respiramos, contraemos, separamos la pierna de arriba de la de abajo para llevarla hacia extensión de rodilla y volvemos a bajarla. Dosis: 3 series de 10 repeticiones manteniendo posición neutra de pelvis.

Ejercicio 6:

A cuadrupedia con los codos en ligera flexión y las piernas a la altura de las caderas. 1º Estabilizar escápulas, 2º Buscar la posición neutra de pelvis, 3º Flexión craneocervical (“doble mentón”), 4º Respiramos hinchando la tripa, soltamos el aire y contraemos suelo pélvico sin perder la posición neutra de pelvis, 5º Manteniendo todo esto, sacamos uno de los brazos hacia delante deslizándolo por la camilla hasta llegar casi a los 90º y volvemos, 6º Corroboramos que sigamos manteniendo todo lo anterior y pasamos a sacar el brazo contrario. Dosis: 3 series de 10 repeticiones alternando.

Ejercicio 7:

Mismo ejercicio que el anterior pero en este caso, pasamos en este caso a deslizar las piernas llevándolas a extensión de rodilla y cadera (sin necesidad de llegar a alinear la pierna con la columna). Alternar las piernas.

Ejercicio 8:

Progresamos el ejercicio anterior combinando la pierna con el brazo contrario y alternando.

El progreso continuaría tratando de incluir ejercicios cercanos a las actividades de la vida diaria.

Post de nuestra colaboradora Marta Díaz Sáez ( twitter: @94Martads)