Hombro congelado. Fisiología y exploración física

El hombro congelado,  capsulitis adhesiva o capsulitis retráctil es una patología musculoesquelética que afecta del 2% al 5% de la población (1). Se produce generalmente en individuos entre los 45 y 65 años de edad con una ligera predominancia en la mujer(2). La principal característica de esta patología es una pérdida de rango de movimiento tanto activo como pasivo en la articulación glenohumeral acompañada de dolor (3). El motivo de la limitación en el movimiento de esta articulación es una fibrosis progresiva y finalmente adhesión de la cápsula articular glenohumeral (3). Según la visión histórica de Codman, se trata de una patología “difícil de definir, difícil de tratar y difícil de explicar a nivel fisiopatológico” (4).

La capsulitis adhesiva se puede clasificar según su origen en primaria (de carácter idiopático, progresivo  y con una pérdida dolorosa de rango activo y pasivo) o como secundaria (de presentación similar pero dependiente de otros factores intrínsecos o extrínsecos, como puede ser una cirugía, por ejemplo) (1). Esto implica que esta patología tiene una amplia variedad de presentaciones, lo que puede confundir el diagnóstico con facilidad.

Para facilitar el diagnóstico y el tratamiento, es esencial conocer en qué etapa se encuentra, para ello los autores Neviasier y Neviasier realizaron una clasificación de estas etapas en el año 1987 (5).  La tabla es la siguiente:

 

Neviasier y Neviasier (1987) Síntomas Signos Apariencia artroscópica Biopsia
Etapa 1 Dolor nocturno referido a la inserción del deltoides Dolor capsular a la palpación profunda
End-feel de vacío en extremos del rango de movimientoRango completo bajo anestesia
Reacción inclamaroria fibrinosa sinocial

No adhesión capsular o contractura

Rara inflamación celular

Sinovitis hipervascular e hipertrófica

Tejido capsular normal

Etapa 2 Dolor nocturno severo

Rigidez

Rango reducido en flexión, abducción, y rotaciones interna y externa

Ligera pérdida de rango bajo anestesia

Sinovitis de arborescente

Pequeña pérdida de pliegue axilar

Sinovitis hipervascular e hipertrófica

Cicatris pericascular y subsinovial

Etapa 3 Rigidez severa

Dolor sólo en final de rango de movimiento

Limitación de rango significativa

Tirantez en final de rango

No mejora bajo anestesia1

Pérdida completa del pliegue axilar

Sinovitis mínima

Tejido colagenoso con pequeña capa sinocial

Características similares a las de otras patologías fibrosantes

Etapa 4 Rigidez severa

Dolor

Pérdida significativa del rango

Mejora gradual del movimiento

Adherencias maduradas

Dificultad a la identificación de estructuras intra-articulares

No estudiadas

 

Debemos tener en cuenta que cuanto mayor sea la etapa en la que se encuentra nuestro paciente peor es la clínica y por tanto más sesiones va a requerir nuestro tratamiento.

Es común que la etapa 1 tiene una duración de síntomas de menos de 3 meses, produce dolor nocturno y da dolor en reposo que se acentúa con el movimiento.

La etapa 2 representa una combinación de sinovitis aguda con contractura  capsular progresiva, esto recibe el nombre de “freezing stage”, o fase en la que se va congelando el hombro(6).

En cuanto a la etapa 3, se considera de maduración, “frozen stage” o de congelación(6) y cursa principalmente con rigidez.

La etapa 4 se conoce como etapa crónica “thawing stage” o de derretimiento(5).  Durante esta fase, el dolor es mínimo y el rango de movimiento va aumentando progresivamente.

 

Exploración física

Es importante diferenciar aquellos pacientes con una limitación del rango de movimiento glenohumeral de aquellas personas que debido a dolor son incapaces de mover el hombro por alguna patología concomitante. El autor Ewald (2011), sugiere la siguiente valoración física para determinar si existe o no esta patología (7).

A la palpación, a pesar de ser una exploración poco efectiva, puede producir una sensibilidad aumentada y  difusa a nivel anterior y posterior del hombro. Si esa sensibilidad está focalizada en alguna estructura, es probable que exista alguna patología concomitante o el diagnóstico sea otro (generalmente  tendinopatía de manguito rotatorio o bíceps).

El principal motivo de sospecha de una capsulitis adhesiva es la limitación de movimiento en movimientos de flexión, abducción y rotaciones interna y externa. Aun así, como en muchas otras patologías, es importante realizar una comparación con el miembro contralateral para descartar esa limitación con más exactitud.

Por lo general se suele comenzar con una flexión activa bilateral. Si el paciente no es capaz de superar los 85 grados aproximadamente  (manteniendo con el lado contralateral un rango de aproximadamente 155 grados) el test será considerado como positivo (Foto 1).

 Si se observa que efectivamente, hay una disminución del rango en el movimiento activo, el clínico debe continuar examinando el rango en pasivo junto con una estabilización a nivel escapular (de forma que se teste únicamente articulación glenohumeral (Foto 2). Si se sigue advirtiendo una limitación importante también será positivo.

Otro de los tests que podemos hacer para diagnosticar capsulitis adhesiva es el Test de rascado de Apley, que valora la rotación interna que puede realizar un paciente teniendo en cuenta el nivel vertebral más alto al que llega colocando la mano en la espalda (Foto 3)

Hay que tener en cuenta que la capsulitis adhesiva no afecta a la estabilización dinámica, por lo que la musculatura de bíceps, manguito rotatorio, deltoides, etc. debería estar conservada siempre y cuando la valoración de esta fuerza no implique un movimiento demasiado amplio para el paciente.

Test de flexión activa

Foto 1 (Test de flexión activa) (Ewald, 2011)

Test de flexión activa

Foto 2 (Test de flexión pasiva con estabilización escapular) (Ewald, 2011)

Imagen 3

Foto 3 (Test de rascado de Apley) (Ewald, 2011)

Post de nuestro colaborador Óscar Rodríguez López (twitter: @oscrodlop)

Bibliografía

  1. Sheridan MA, Hannafin JA. Upper Extremity: Emphasis on Frozen Shoulder. Orthop Clin North Am. 2006 Oct;37(4):531–9.
  2. Jain TK, Sharma NK. The effectiveness of physiotherapeutic interventions in treatment of frozen shoulder/adhesive capsulitis: A systematic review. J Back Musculoskelet Rehabil. 2014 Aug 5;27(3):247–73.
  3. Neviaser AS, Hannafin JA. Adhesive Capsulitis. Am J Sports Med. 2010 Nov 28;38(11):2346–56.
  4. Codman EA (1934) The shoulder. Rupture of the supraspinatus tendon and other lesions in or about the subacromial bursa. Thomas Todd, Boston, pp 216–224
  5. Neviaser RJ, Neviaser TJ. The frozen shoulder. Diagnosis and management. Clin Orthop Relat Res. 1987 Oct;(223):59–64.
  6. Reeves B. The natural history of the frozen shoulder syndrome. Scand J Rheumatol. 1975;4(4):193–6.
  7. Ewald A. Adhesive capsulitis: a review. Am Fam Physician. 2011 Feb 15;83(4):417–22.

 

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