Valoración y diagnóstico del Linfedema (l)
El linfedema es el resultado de una sobrecarga funcional del sistema linfático en el cual, el volumen de la linfa excede la capacidad de transporte. El linfedema de brazo ha sido reconocido como una complicación del tratamiento por la cirugía, la radioterapia, o ambas, en la axila por cáncer de mama. Aproximadamente entre el 15% y 20% de pacientes con cáncer de pecho desarrollan linfedema después del tratamiento contra dicha enfermedad, y este debe ser tratado desde la fisioterapia oncológica.
Otros factores de riesgo pueden ser la obesidad mórbida, la insuficiencia venosa o traumatismos ocultos, así como tumores viscerales o enfermedades que causen morbilidad como la insuficiencia cardíaca congestiva o ACV.
SÍNTOMAS Y SIGNOS DEL LINFEDEMA
El linfedema puede causar hinchazón, pesadez, dolor, picaduras de la piel, tirantez o dureza en el miembro, inflamación del miembro, y movilidad reducida en el hombro. Para muchas mujeres, el linfedema puede ser uno de los varios síntomas del brazo que afecta a su calidad de vida y estado funcional; otras debilitaciones pueden resultar del músculo, del tendón, o del daño ligamentoso como consecuencia del tratamiento. Retrasar la intervención en la reducción del linfedema puede resultar en una pobre calidad de vida y un mayor estrés.
El linfedema se identifica fácilmente por sus características físicas, como edema, piel de naranja, la fibrosis cutánea, y el «signo Stemmer» positivo (la incapacidad de que el examinador «tire» de la piel en la cara dorsal de la base de los dedos de las extremidades afectadas).
LINFEDEMA DEL MIEMBRO SUPERIOR
El edema de las extremidades superiores sigue siendo la complicación más frecuente después de los tratamientos para el carcinoma de mama. Varias técnicas de imagen se pueden utilizar para prevenir estas complicaciones.
Debido a que la disección axilar es la principal causa para la aparición de edema de miembro superior, la mejor manera de evitar la «consecuencia» es limitar la «causa». De hecho, la disección del nodo axilar podría decirse que es útil únicamente en los casos donde los nodos son invadidos en el examen anatomopatológico (de acuerdo a su clínica y puesta en escena). Cualquier técnica que proporcione un diagnóstico preoperatorio de los pacientes con examen anatomopatológico negativo, podría contribuir a evitar la extirpación «innecesaria» de los ganglios axilares.
Vamos a diferenciar, por un lado, el diagnostico médico del linfedema, concretamente con técnicas por imagen, y por otro lado, la valoración del linfedema del miembro superior en casos de cáncer de mama. En este post hablaremos sobre el diagnóstico médico, y más adelante nos introduciremos en la evaluación física.
El linfedema del brazo necesita ser medido cuantitativamente para ayudar en la severidad a la hora de la diagnosis y remedida, para determinar la respuesta a los tratamientos que pueden ser administrados. La evaluación de la eficacia de los tratamientos para el linfedema requiere un método exacto y fácil de utilizar para el cálculo del volumen del brazo.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico preciso es esencial para el tratamiento adecuado. En muchos pacientes se puede determinar a partir de historia clínica y el examen físico.
a) TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
- Ecografía de la axila
La Ecografía Mamaria consiste en el uso de ondas ultrasónicas para el estudio de los territorios ganglionares axilares, a veces incluyendo otros. Por lo tanto, no utiliza radiaciones ionizantes.
Se puede utilizar en varias situaciones, principalmente:
Pacientes sin patología previa conocida, con síntomas axilares diversos.
Pacientes con lesiones mamarias malignas, para evaluar posible afectación ganglionar maligna.
La sensibilidad de esta prueba no suele ser muy alta.
- Inmunoescintografía
Se trata de evaluar el uso de anticuerpos monoclonales específicos de carcinoma de mama en la axila.
Se ha demostrado que las inyecciones subcutáneas tienen mejor resultado que la vía intravenosa.
- Mamocintigrafía
Se ha propuesto para detectar y evaluar a los pacientes con carcinoma primario de mama. Esta técnica también es útil en el diagnóstico de la participación del nodo axilar metastático.
Aunque su sensibilidad es alta, se ha demostrado que es más útil en la detección en pacientes con más de un nódulo invadido.
- Linfoescintigrafía
Se ha intentado utilizar esta técnica antes de la operación y de un modo diagnóstico. Los resultados, basados en series cortas, fueron decepcionantes y no se pueden comparar.
Tanto los productos utilizados como los lugares de inyección (intramamaria, peritumoral, subareolar, a nivel del brazo) son variables.
Además, las imágenes son difíciles de interpretar.
Técnicas de imagen para definir el linfedema “latente”
Algunos estudios demuestran que tras una cirugía y la radioterapia los pacientes presentan un índice funcional anormal del sistema linfático. Se sugiere que algunos pacientes con edemas preclínicos y con índices funcionales anormales desarrollan una clínica evidente de edema linfático en MMSS.
- Linfoescintigrafía (y colorante azul) para definir el ganglio centinela.
El uso de la linfoescintigrafía, no como una manera de diagnosticar la invasión de la axila, sino para definir el nodo o ganglio centinela positivo, es actualmente el mejor medio de medición de la función linfática y uno de los más seguros, ofreciendo además una imagen bastante ajustada del sistema linfático. El ganglio centinela se define como el primer ganglio linfático en un recipiente linfático regional que recibe la linfa de un tumor primario. Este nodo es el primero encontrado por las células tumorales metastásicas a través de los vasos linfáticos, y en el que estas células pueden hospedarse y se desarrollan como micro o macrometástasis. El estado histológico del GC cuando se reseca selectivamente a continuación, debe predecir el estado de todos los demás nodos siguientes. La Resonancia Magnética y el TAC son muy buenos para observar los nodos y para ver edema y fibrosis (respectivamente). No obstante, estas pruebas realmente solo son necesarias en casos difíciles.
Las técnicas de imagen para definir antes de la cirugía los pacientes en riesgo de desarrollar ULE (edema MMSS).
Varios resultados sugieren que, en pacientes que desarrollan ULE, algunas enfermedades generales y subyacentes del sistema linfático podrían preexistir y, tal vez, ser identificadas con estas técnicas.
Técnicas de imagen en el postoperatorio y previas al tratamiento de radioterapia en la definición de los pacientes con riesgo de desarrollar ULE
La técnica demuestra y diferencia a los nódulos en el nivel de las axilas que reciben la linfa de la pared torácica, (en imágenes obtenidas 2-3 horas después de la inyección subcutánea en el espacio intercostal quinto o sexto en la línea axilar anterior) y/o de la parte superior de los miembros (en imágenes obtenidas 2-3 horas después por vía subcutánea. Inyección del trazador en el primer espacio interdigital de cada lado).
- Técnicas de imagen para la Evaluación de ULE
La mejor manera de evaluar la condición de la filariosis del sistema linfático en las extremidades superiores es utilizar técnicas de linfoescintigrafía.
Después de la inyección subcutánea (o intradérmica) de 99mTc en uno (o más) espacio interdigital (s), las imágenes estáticas y dinámicas se pueden obtener en los distintos niveles (los antebrazos, los codos, brazos, y las axilas) y bajo diferentes condiciones estandarizadas (durante y/o después de varios períodos de descanso, durante y/o después del ejercicio, después de varios períodos de actividad normal). Estas investigaciones proveen información morfológica y funcional sobre el sistema linfático superficial en
los miembros superiores.
Los valores funcionales o numéricos obtenidos pueden ser formulados en relación con el brazo contralateral del paciente (considerado como normal) y/o con referencia a los datos obtenidos de un control de la población. Con respecto a la información morfológica, la linfoescintigrafía del miembro superior puede demostrar que el marcador no aparece en el nivel de ambos antebrazos en condiciones de reposo, lo que sugiere una insuficiencia linfática en general; que el indicador (por lo general con el ejercicio) no fluye por los vasos linfáticos, sino a través de subdermis; que el marcador fluye primero a través del sistema linfático, pero, más tarde, retorna a la subdermis cuando llega a la axila o a un nivel de bloqueo (reflujo dérmico), que el reflujo dérmico puede limitarse a una parte de la extremidad superior, que el marcador está bloqueado en el nivel de la axila o más distal; que ganglios linfáticos axilares y/o supraclaviculares están presentes, y que la colateralización del sistema linfático está presente y naturalmente abierta a nivel del hombro (la llamada «vía de Mascagni»), a través de la axila, de la axila operada hacia la axila contralateral, de la axila hacia la mamaria interna homolateral, y a través de la pared torácica.
- Las técnicas de imagen para evaluar las anomalías del retorno venoso.
El edema del brazo, después de la cirugía de carcinoma de mama y la radioterapia, puede estar asociado a una insuficiencia venosa secundaria. La mejor forma de evaluar el retorno venoso con certeza es con el uso de la flujometría Doppler. Esta técnica permite no sólo demostrar anomalías morfológicas, sino también analizar el flujo venoso funcionalmente a través de las axilas, en las diferentes condiciones de las situaciones de la vida cotidiana que pueden influir en la fisiopatología del edema.
Las técnicas de imagen para evaluar otros parámetros tisulares y/o modificaciones
Laser-Doppler para evaluar la microcirculación. Rayos X de tomografía computarizada, o resonancia magnética (con o sin inyección de contraste). Estas dos últimas técnicas se pueden utilizar para evaluar la infiltración del agua o de la grasa en la extremidad edematosa o se puede utilizar para evaluar con precisión el espesor y la densidad de la piel y el tejido subcutáneo.
b) OTRAS TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO
- Genética
Puede haber factores hereditarios, por mutaciones en el gen como el llamado “linfedema distiquiasis” (síndrome de distiquiasis, FOXC2) y algunas formas como la enfermedad de Milroy (VEGFR-3). En el futuro se mantiene la promesa de que tales pruebas, combinadas con cuidado con las descripciones fenotípicas se convertirán en una rutina para clasificar estos trastornos congénitos.
- Biopsia
Se debe tener precaución antes de la eliminación de los ganglios linfáticos regionales, ya que rara vez es útil y la escisión puede agravar la inflamación a nivel distal. Con aguja fina la aspiración junto con el examen citológico por un patólogo experto, es una alternativa útil si existe sospecha de malignidad.
- Análisis de impedancia bioeléctrica
Recientemente se ha incorporado al arsenal diagnóstico el análisis por impedancia bioeléctrica para la evaluación inicial del linfedema. Se trata de una técnica no invasiva que cuantifica el fluido intracelular, es sensible y fácil de reproducir y sumamente útil en el diagnóstico precoz de la enfermedad. Es probable que encuentre creciente aplicación en la detección temprana y el manejo del edema linfático.
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