Caso clínico de fisioterapia neurológica: Paciente que ha sufrido un ictus en la arteria cerebral media

Acude a nuestra consulta de fisioterapia neurológica un paciente que tiene 66 años. Sufrió un ictus isquémico aterotrombótico en la arteria cerebral media derecha el 22/05/2016. Desde entonces ha estado en rehabilitación. Realizamos la valoración de fisioterapia y elaboramos unos objetivos medibles y concisos que buscamos alcanzar con las sesiones:

Valoración de fisioterapia neurológica (3/01/2017):

• Datos subjetivos:

El paciente refiere dolor en la movilización de miembro superior izquierdo (MSI), en los movimientos de abducción de hombro y en la extensión de dedos al final de su recorrido articular, calificado como 6 sobre 10 en la escala EVA (Escala Visual Analógica). Cuando su MSI se encuentra en reposo no siente dolor, siendo calificado de 0 sobre 10 en la EVA.

En las actividades de la vida diaria, presenta grandes dificultades: En la vivienda se desplaza con ayuda de un bastón en el lado derecho y su mujer como apoyo, siendo los trayectos cortos por fatiga. Para desplazarse por la calle utiliza la silla de ruedas trasladado por su mujer. Para acudir al fisioterapeuta se traslada en ambulancia desde su casa al hospital. En el cuarto de baño ha cambiado la bañera por un plato de ducha para poder acceder mejor, aunque necesita ayuda. Para vestirse y desvestirse necesita ayuda de su mujer. En cuanto a la comida, necesita ayuda para partir la misma pero no para llevársela a la boca porque es diestro.

El paciente presenta una buena actitud ante el tratamiento de rehabilitación y colabora con el fisioterapeuta, ya que tiene ganas de recuperarse y ser más independiente, y ha comprobado que en los 6 meses de tratamiento de fisioterapia neurológica ha experimentado mejoría notable, aunque en ocasiones se frustra porque siente su hemicuerpo izquierdo “muerto”.

• Conocimiento del entorno:

Medio laboral: Jubilado en la actualidad, tras haber trabajado durante 40 años en una fábrica de plásticos.

Medio físico-ambiental: Vive en un 5º piso con ascensor con su mujer, adaptado para la silla de ruedas.

Medio socio-cultural: Le gustaba salir a la calle, caminar y jugar a las cartas con sus amigos pero ahora apenas sale por el trabajo que implica el uso de silla de ruedas e ir acompañado siempre de su mujer.

• Antecedentes personales:

Antecedentes familiares: Ningún ICTUS anterior en la familia.

Antecedentes personales: Es hipertenso y presenta hipercolesterolemia, tratadas farmacológicamente. Actualmente también presenta artrosis de rodilla bilateral.

• Fármacos:

Simvastatina 20 mg: para el tratamiento de la hipercolesterolemia. Una pastilla al día.

Seguril 40 mg: sulfonamida. Diurético para el tratamiento de la HTA. Una pastilla al día.

• Objetivo del paciente: Poder caminar sin ayuda y salir solo a la calle.

• Examen físico:

El paciente a nivel general presenta un buen estado neuropsicológico con alto nivel cognitivo. Se muestra colaborador y participativo con el fisioterapeuta. Sólo podríamos apreciar una posible ligera heminegligencia basándonos en los últimos datos de su historia clínica y dada la falta de atención que presta a su lado afecto.

OBSERVACIÓN:

• ESTÁTICA: En sedestación, en una vista anterior podemos observar la cabeza inclinada hacia la derecha. El hombro derecho está más alto que el izquierdo. El MSI se encuentra a lo largo del cuerpo en aducción, rotación interna, flexión de codo, pronación del antebrazo, desviación cubital de muñeca y flexión de dedos. El tronco se encuentra inclinado hacia el lado derecho, y la hemipelvis izquierda está más descendida. El MI izquierdo (MII) apoya el pie por su borde externo y está más adelantado.

En la vista posterior se puede observar que la escápula izquierda se encuentra descendida y posteriorizada, además hay una ligera báscula interna.

           En la vista lateral izquierda vemos la cabeza adelantada ligeramente. El tronco se encuentra en flexión. Además la pelvis está en retroversión. En la vista lateral derecha vemos que el tronco está rotado hacia ese lado.

           En bipedestación, en una vista anterior podemos observar una inclinación hacia el lado derecho de la cabeza. El tronco está inclinado hacia el mismo lado. El hombro izquierdo está más descendido, y la hemipelvis izquierda también. El pie izquierdo se encuentra más adelantado.

En la vista posterior observamos la escápula izquierda más descendida y en ligera báscula interna. Se aprecia un desigual reparto de cargas en MMII, quedando todo el peso en el MI menos afecto (derecho).

En la vista lateral encontramos que la cabeza está ligeramente adelantada. Tanto el tronco superior (raquis dorsal) como el inferior (raquis lumbar) están flexionados. La pelvis está en retroversión. El pie izquierdo se mantiene siempre por delante del derecho.

• DINÁMICA: La fase de apoyo monopodal con el MII es muy corta. Realiza el apoyo con el borde externo del pie. Además, el pie derecho no avanza sobre el izquierdo, tiende a igualar el paso. No realiza ataque de talón con el pie izquierdo.

En cuanto a las transferencias, para realizar el paso de sedestación a bipedestación necesita la ayuda de alguien. Realiza apoyo en su lado derecho pasando todo su peso a éste. El paso de sedestación a supino lo realiza con ayuda también. El paso de bipedestación a sedestación no es controlado, “se tira”.

REACCIONES

En sedestación: las reacciones de equilibrio son correctas. La reacción de enderezamiento hacia el lado derecho es correcta, en cambio hacia el lado izquierdo es muy dificultosa debido a que no hay movilidad en su MS y no traslada el peso hacia ese lado. La reacción hacia anterior la realiza con alguna dificultad. Las reacciones de apoyo hacia ambos lados son correctas.

En bipedestación: tanto las reacciones de equilibrio como las de enderezamiento hacia ambos lados se encuentran alteradas. Lo mismo ocurre con las de enderezamiento.

Palpación

1.  TONO MUSCULAR

La palpación del tono en MSI indica una hipotonía de la cintura escapular. En cuanto a la musculatura del brazo y antebrazo, hay una hipertonía que se hace más notable a la palpación de los flexores palmares de muñeca y los pronadores del antebrazo. Encontramos hipotonía en la musculatura paravertebral.

En cuanto a la palpación del MII, localizamos la hipertonía a nivel del pie, en los flexores plantares.

2.  SENSIBILIDAD

La sensibilidad superficial es correcta en MMSS y MMII. La sensibilidad profunda se valora mediante la técnica del Mirroring. Se encuentra alterada tanto en MS como en MI, no sabiendo colocar los miembros menos afectos en la posición de los más afectos.

La realización del Placing y Holding tanto en MS como MI nos indica que su tono no es capaz de adaptarse, ni consciente ni inconscientemente.

Movilización

 1.  TONO (según la escala de Asworth modificada)

Extensores de hombro: 3;

Rotadores internos de hombro: 4;

Flexores de codo: 3;

Pronadores de antebrazo: 3;

Flexores palmares de muñeca: 4;

Extensores de los dedos: 2;

Flexores de rodilla: 1;

Flexores plantares de tobillo: 4;

Hipotonía severa en cintura escapular.

No es capaz de subir el brazo activamente.

Hipotonía de tronco moderada.

AMPLITUD DE MOVIMIENTO

La amplitud de movimientos es completa en todas las articulaciones, siendo en alguna ocasión limitada por la hipertonía (como en la flexión dorsal de tobillo).

FUERZA MUSCULAR

No se realizan pruebas de fuerza muscular debido a que la hipertonía e hipotonía muscular presentes lo impiden.

Instrumentos de medida y escalas de valoración

• Escala Barthel (nivel de independencia del individuo en relación a las AVD) Puntuación de 20 sobre 100. Severa incapacidad funcional.

• Escala MIF (grado de ayuda para el desarrollo de distintas actividades). 68 sobre 126.

• Problemas de fisioterapia neurológica:

Alteración del tono: Hipotonía severa en cintura escapular. Hipotonía de tronco moderada. Hipertonía severa en rotadores internos de hombro, pronadores de antebrazo, flexores de codo, flexores palmares de muñeca y de dedos a nivel de MSI. Hipertonía severa en flexores plantares de tobillo y extensor del primer dedo e hipertonía moderada en flexores de rodilla a nivel de MII.

Alteración del control postural: Debido a la alteración en la alineación y el desigual reparto de cargas entre una hemipelvis y otra, además de la mala reacción de enderezamiento hacia el lado izquierdo y hacia anterior en sedestación, hay dificultad en la realización de actividades funcionales y traslados básicos.

Alteración de la sensibilidad: Se encuentra disminuida la sensibilidad profunda, cursando con dificultad para reconocer la posición relativa de cada una de las partes del cuerpo respecto a las demás.

• Objetivos de fisioterapia neurológica:

A corto plazo: que el paciente sea capaz, en una sesión con el fisioterapeuta, de realizar una reacción de enderezamiento anterior en sedestación erguida con extensión de tronco, y mantenerla durante 5 segundos para alcanzar un vaso que se encuentra en una estantería por delante y por encima de él.

A medio plazo: que el paciente sea capaz, en seis sesiones de rehabilitación, de realizar una reacción de enderezamiento lateral hacia la izquierda en bipedestación, transfiriendo el peso hacia el MII (más afecto), para alcanzar un vaso con el MS derecho, disociando cinturas.

A largo plazo: que el paciente sea capaz, en veinte sesiones de rehabilitación, de realizar la marcha de su habitación al cuarto de baño con ayuda de su mujer en el lado afecto (izquierdo).

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