Actuación del fisioterapeuta en el tinnitus. ¿Por qué?

‘Tinnitus’ se define como la percepción de sonido en ausencia de estímulos sonoro^1,2. Se podría decir que existen dos formas diferentes, el tinnitus objetivo y el tinnitus subjetivo, el tinnitus subjetivo es un fenómeno fantasma y sólo es escuchado por el paciente. Se han descrito varios factores de riesgo para el tinnitus subjetivo, como la pérdida de audición³, la medicación ototóxica (por ejemplo, los salicilatos), las lesiones en la cabeza⁴ y la depresión⁵.

El tinnitus objetivo se puede describir como una condición en la cual se generan ruidos dentro del cuerpo y se transmiten a la oreja, por ejemplo, a través de espasmos del músculo tensor de la membrana timpánica [1], o por ejemplo turbulencias del flujo sanguíneo. En estos casos, los sonidos percibidos pueden ser considerados como un tinnitus objetivo². Es audible para otra persona, como un sonido procedente de el canal auditivo⁶. 

El tinnitus también puede ocurrir en asociación con condiciones otológicas, como la exposición al ruido o la presbiacusia, y puede coexistir con ansiedad o depresión⁷ y con disfunciones de la columna cervical⁸ o la articulación temporomandibular (ATM)⁹.

El tinnitus provocado por alteraciones en este sistema somatosensorial de la columna cervical o área temporomandibular se denomina tinnitus somático y se ha descrito en el 36-43% de una población con tinnitus subjetivo^10,11.

La información somatosensorial cervical y temporomandibular es transportada al cerebro por fibras aferentes, cuyos cuerpos celulares están localizados en los ganglios de la raíz dorsal o en el ganglio trigeminal. Algunas de estas fibras aferentes también se proyectan al sistema auditivo central y más específicamente al núcleo coclear dorsal. Esta sería la razón por la que el bruxismo puede causar o modular el tinnitus.  Esto hace que el sistema somatosensorial pueda influir en el sistema auditivo alterando señales espontáneas (es decir, no impulsadas por estímulos auditivos) o la sincronía de disparo entre neuronas en el núcleo coclear dorsal, colículo inferior o corteza auditiva. De esta manera, el sistema somatosensorial es capaz de alterar la intensidad y el carácter del tinnitus por ejemplo mediante contracciones musculares fuertes de la musculatura del cuello o mandíbula¹² o por aumento de la tensión muscular en el músculo tensor del tímpano¹³. 

Ya en 2007 Langguth et al. sugirieron que la investigación de la columna cervical y la ATM debería ser considerada en todos los pacientes con tinnitus subjetivo.

Tanto es así que se han realizado numerosos trabajos encaminados a comprobar si existe una relación entre padecer tinnitus y los trastornos temporomandibulares. En este estudio los resultados indican que la prevalencia del tinnitus es 8 veces mayor en pacientes con trastornos en la ATM que en aquellos que no presentan disfunciones.

Por ello también se necesita realizar una buena evaluación de la articulación, así como de la musculatura masticatoria en los pacientes con tinnitus subjetivo

Los pacientes con tinnitus crónico presentan cambios en las áreas cerebrales responsables de la regulación del afecto (amígdala, hipocampo, etc.) y en regiones frontoparietales relevantes para la regulación de la atención y para la percepción consciente¹.

La capacidad de hacer el trabajo intelectual puede verse afectada negativamente y las dificultades para dormir son frecuentemente reportadas².

El tinnitus severo se asocia con la depresión, la ansiedad y el insomnio¹⁴.

Entre el 5% y el 15% de la población en general reportan tinnitus que tiene un impacto negativo importante en la calidad de vida, en 1% de esta población específica de tinnitus^1,14,15. 

Los pacientes con tinnitus son casi tres veces más propensos a experimentar dolor, y la mejora del tinnitus está directamente relacionada con la mejora del dolor¹⁶. Una relación directa similar se encuentra en el bruxismo, donde los pacientes con dolor orofacial son más propensos a tener tinnitus¹⁷.

En estudios recientes se ha observado una fuerte relación entre tinnitus y la existencia de puntos gatillo miofasciales¹⁶. En el caso del tinnitus relacionado con factores emocionales, la terapia física, es decir el ejercicio, puede ayudar a mejorar la ansiedad y la depresión enseñando a los pacientes las técnicas de respiración diafragmática profundas, la técnica de cuenta atrás (contando desde 60 a 0), o la relajación progresiva de Jacobson.

Realizar una serie de movimientos cervicales repetitivos y contracciones musculares del cuello ha demostrado ser exitoso en el tratamiento del tinnitus cervical^18,19. Los movimientos elegidos deben tener como propósito normalizar la movilidad de la columna cervical¹⁸. Existe evidencia de que realizar movimientos cervicales y contracciones musculares modulan el tinnitus con más frecuencia que genera o agrava el tinnitus²⁰. Con este tipo de abordaje se  mejoran las quejas de tinnitus en una población de pacientes con una combinación de tinnitus, pérdida de audición neurosensorial y cambios degenerativos de la columna vertebral cervical²¹.

El estiramiento y el entrenamiento de la postura también disminuyen significativamente el tinnitus hasta 3 meses después del tratamiento. Se recomienda estirar los músculos tensos del cuello y los hombros, como m.Esternocleidomastoideos, m.Trapecios m.Elevadores escapulares. Suboccipital¹⁵. Este método se basa en la estimulación somatosensorial y puede ser útil como tratamiento coadyuvante.

La estimulación con TENS también puede ser eficaz cuando se aplica a áreas de la piel cercanas al oído o al nervio cervical superior C2, pero depende de los pacientes^22,23. Vanneste S.et al. encontró una mejoría del 42,92% y una reducción total de los síntomas en 6 casos, pero sólo el 17,9% de sus 42 casos respondieron a la C2 TENS²³.

Con base en estos estudios, existen indicios de que el tratamiento con ATM disminuye la intensidad del tinnitus (medido mediante VAS) y la gravedad (medida utilizando el efecto percibido global y un cuestionario personalizado). Aunque aun la literatura no parece ser bastante rotunda, el tratamiento de la ATM en estos pacientes fue más eficaz que ningún tratamiento.

Post de nuestro colaborador Pablo de Santiago López ( twitter: @pablodesan_lo)

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