Diagnóstico de fisioterapia, clave de nuestro tratamiento.

Cuántas veces en la carrera tuvimos realizar historias clínicas perfectas para aprobar las prácticas, (incluso a veces veíamos exageradas las correcciones de algunos tutores) y cuántas veces hoy en día echamos de menos tener el tiempo y los métodos necesarios para realizar una buena valoración en la práctica del día a día…

«El Diagnóstico fisioterápico es el proceso de análisis de las deficiencias y discapacidades observadas y/o estudiadas., cuyas deducciones permiten: establecer un programa de tratamiento en función de las necesidades observadas, y escoger el modelo terapéutico apropiado a realizar”

Tras esta definición, puede parecernos obvio, pero todos hemos tenido pacientes que nada más entrar se han quitado la ropa y puesto boca abajo en la camilla dispuestos a recibir un masaje o nos han pedido exclusivamente que les pongamos las famosas “tiras de colores” que están muy de moda sin pensar en que debemos de hacer una valoración previa.

El tiempo de tratamiento muchas veces no nos permite extendernos en exceso elaborando una historia clínica a través de la anamnesis y la evaluación del paciente, ya que éste al irse necesita sentir que “ha sido tratado”, o por otro lado la propia filosofía de la clínica donde trabajemos muchas veces se basa en ofrecer sesiones de “fisioterapia general” “fisioterapia manipulativa” o “masaje”, entre otras, orientando la sesión a un tratamiento y a un precio, sin tener en cuenta que el tratamiento será uno u otro según consideremos tras la oportuna valoración del paciente.

Cada profesional tiene el derecho de trabajar en su centro como considere, pero desde el punto de vista ético, creo que la mayoría no podemos decidir qué tratamiento hacer o cuánto cobrar al paciente antes de valorar ya que debemos hacer una exploración completa y durante el tratamiento hacer siempre una reevaluación para poder utilizar los mejores recursos y solucionar (o al menos intentarlo) su problema.

A la larga, es mejor “perder” un poco de nuestro tiempo en realizar una buena anamnesis y exploración física para poder dirigir nuestro tratamiento, ya que conseguiremos llegar al problema y no tratar sólo el síntoma. Por supuesto, lo que nuestro paciente demanda lo tenemos que tener en cuenta, es decir, si alguien solicita una descarga de piernas y consideramos que es lo que le necesita, la deberíamos hacer, pero si encontramos que su problema puede ser otro debemos informarle y a lo mejor tenemos que cambiar el tratamiento. Si confía en nosotros y somos buenos profesionales, seguramente se dejará hacer, y si no, descarga de piernas realizada, el paciente se va contento.

Por lo tanto, “el diagnóstico deriva de la exploración y la evaluación, y representa el resultado de un proceso de razonamiento clínico. Puede expresarse en términos de disfunción de movimiento o puede abarcar categorías de alteraciones, limitaciones funcionales, capacidades/discapacidades o síndromes” (WCPT, 1997, p.7)

Siendo metódicos, debemos empezar por la historia clínica para llegar a un buen diagnóstico.

EL MODELO DE HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica es un documento de carácter médico y legal entre el fisioterapeuta y el paciente, en el que se recogen los datos asistenciales del paciente para su correcta atención.

En los libros y en la red podemos encontrar infinidad de modelos de historias clínicas que podemos imprimir y utilizarlas en la práctica. Es importante, si lo hacemos de esta manera, que el paciente firme la historia aceptando el tratamiento de datos de carácter personal (Ley Orgánica de Protección de Datos) y guardar estos ficheros bajo llave (previamente habiéndonos dado de alta en la Agencia Española de Protección de Datos).

Si por el contrario utilizamos un programa de gestión de clínicas en los que la ficha del paciente ya está informatizada (cumplimentamos su historia directamente en el programa), debemos imprimir la Autorización para el tratamiento informático de datos, que firmada por el paciente también guardaremos bajo llave.

CÓMO REALIZAR LA HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica consta principalmente de dos partes: Anamnesis y Exploración. De manera breve y general, vamos a desglosar la historia clínica:

Anamnesis: Es la información aportada por el paciente. Incluye sus datos personales (Nombre y Apellidos, Dirección, Teléfono, Edad, Sexo), Antecedentes Personales y familiares (Enfermedades y lesiones previas, cirugías previas, patologías familiares) Enfermedades actuales, Síntomas que representa, Medicación actual si la toma, tratamiento previo para el proceso actual, hábitos de salud (fumador, realiza deporte, nutrición…)  objetivo del paciente.

Todo lo que preguntemos y que luego vaya surgiendo durante el tratamiento nos será de gran utilidad, como por ejemplo el saber si ya se ha tratado y ha funcionado o no, que medicación toma si le alivia o si puede interferir en el tratamiento que realicemos.

A partir de esta anamnesis realizaremos la exploración física, que según el proceso que tenga el paciente será una u otra (sobre todo en casos más especializados como patologías respiratorias o de suelo pélvico), pero de forma general comprenderá:

Observación: Observamos al paciente desde que entra por la puerta. Sus gestos, sus posturas o manera de hablar son importantes. Esto entraría dentro de una observación dinámica (comprobamos la funcionalidad) En una observación estática desde diferentes vistas (en bipedestación desde vista frontal, lateral y posterior) en sedestación y en decúbito (las posiciones que consideremos necesarias) comprobaremos el estado de la piel y mucosas (coloración, sudoración, cicatrices, aumento de volumen) asimetrías corporales (hombros elevados, postura incorrecta, acortamientos…)

Palpación: Comprobaremos si hay dolor a la palpación, el estado y movilidad de la piel y tejidos subyacentes, deformaciones, falta de sensibilidad…

Movilización: Realizaremos una movilización pasiva de la zona afecta para ver si existe dolor, el tipo de tope, la viscosidad el tejido, y activa para ver si produce dolor, si hay aumento de tono muscular, pérdida de elasticidad o compensaciones.

En la movilización activa comprobaremos lo anterior más la fuerza muscular, con los tests musculares de Kendalls o Daniels.

Pruebas ortopédicas/Pruebas específicas/Otras mediciones: Tras las anteriores pruebas, podemos considerar la opción de realizar test específicos que nos acercarán más a nuestra hipótesis, o pueden despejar nuestras dudas. Por ejemplo el test de Apley o test de Jobe para patologías de hombro, espirometría para patologías respiratorias, o test de kinesiología aplicada. Introduzco aquí también mediciones de volúmenes (en casos de edema o inflamación)

Pruebas complementarias: Si el paciente acude con pruebas diagnósticas realizadas por otro profesional (pruebas radiológicas, análisis…) nos serán de utilidad para elegir el tratamiento a seguir.

Y ahora, ¿cómo evaluamos la principal causa por la que el paciente acude a nuestra consulta?:

DATOS SUBJETIVOS. EL DOLOR

Es obligado dejar un apartado específico para los datos subjetivos:

Actitud y estado psicológico: Es la base de la patología y el tratamiento. La evidencia científica es muy importante, pero en clínica podemos comprobar día a día como el paciente que quiere curarse se cura, o al menos su estado psicológico influye positivamente en la curación. No debemos olvidar que las hormonas controlan el cuerpo, y debemos tener en cuenta todo el sistema nervioso y endocrino.

Dolor: Descubrir el origen del dolor es el reto para todos los fisioterapeutas. Debemos diferenciar entre dolor agudo y crónico, su aparición, localización, qué lo alivia, qué lo empeora…

Para ello voy a dejar un extracto de un artículo que a mi parecer es muy completo en el diagnóstico del dolor en fisioterapia

Espero que este post nos ayude a recordar elementos que muchas veces por falta de tiempo o costumbre olvidamos, y son claves en el diagnóstico y por lo tanto en el tratamiento y curación de nuestros pacientes.